Посткоитальная контрацепция (экстренная)  

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является един­ственным методом контрацепции и используется как чрезвы­чайная мера защиты не только от нежелательной беременнос­ти, но и от психической травмы, связанной с ней.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность по­сле незащищенного полового акта на этапах овуляции, про­цесса оплодотворения и имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной бере­менности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при на­личии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается противозачаточная внутривлагалищная диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по ка­ким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у кото­рых может возникнуть нежелательная беременность после по­лового контакта без применения контрацептивных средств.

Согласно мнению большинства исследователей, назна­чать ЭК целесообразно в первые 24—72 ч после полового кон­такта.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тром­боэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интен­сивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: исполь­зование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гeстагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипрогестины.

Механизм действия гормональной ЭК  заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процессов оплодотворения, транспорта оплодотворенной яй­цеклетки и ее имплантации. Основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты явля­ются одними из распространенных средств экстренной конт­рацепции. Метод заключается в дву­кратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор-гестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с це­лью ЭК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность этого метода составляет 96—98%. Эффективность зависит от длительности интер­вала между половым контактом и применением ЭК (чем мень­ше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менст­руального цикла, в который произошел половой акт. Эффективность данного мето­да снижается, если незащищенный половой акт произошел не­посредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты - тошнота, рвота, головокруже­ние, болез­ненность молочных желез.

Левоноргестрел

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связываю­щееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологи­ческую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который явля­ется производным 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первич­ного прохождения через печень, что обеспечивает 100% биоло­гическую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выражен­ным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его транс­формацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следст­вие этого, предотвращают овуляцию.

Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше, чем комбинированные эстроген-гестагенные.

В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: Постинор и Эскапел.

Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левонор­гестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.

Комбинированные эстроген-гестагенные содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется од­нократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта.

Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела — дозы, содержащейся в Эскапеле, под­тверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приня­ли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как ме­тод первого выбора.

При соблюдении рекомендуемого режима дозирования ле­воноргестрел существенно не влияет на факторы свертывания крови, обмен жиров и углеводов.

Даназол

Даназол является полусинтетическим стероидом, произ­водным 17а-этинилтестостерона, который обладает способ­ностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ)

Мифепристон

Это синтетический антипрогестин, специфически блокиру­ющий рецепторы прогестерона, является стероидным произ­водным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Ми­фепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормо­нальные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует или задерживает овуляцию или же на­рушает трансформацию эндометрия.

До недавнего времени для ЭК мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.

В России зарегистрированы препараты Мифепристон-72 (10 мг) и Мифепристон в дозе 10 мг («МИР-ФАРМ») для экстренной контрацепции.

Эффективность Ми-фепристона составила 100%: беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16% пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34-36 дней). Через 3 мес. после при­менения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуе­мых пациенток.

Внутриматочная экстренная контрацепция

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использо­вать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных забо­леваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

Важным преимуществом внутриматочной контрацепции является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС с це­лью ЭК такие же, как и при других видах внутриматочной кон­трацепции (беременность, ИППП или воспалительные забо­левания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септичес­кий аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Эффективность, отсутствие гормонально зависимых по­бочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного применения позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

Основы консультирования пациенток

до и после назначения экстренной контрацепции

Перед применением ЭК необходимо индивидуальное консультирование о правильном применении метода, о его пре­имуществах и недостатках.

В Центре экстренной контрацепции на базе НЦ АГиП РАМН предложен алгоритм консультирования и ведения па­циенток до и после назначения ЭК:

1.      Уточнение даты последней менструации и исключение возможной беременности. Если у пациентки не было менстру­ации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовой период, корм­ление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или паци­ентка не помнит дату последней менструации, до тех пор пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.

2.      Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Если с момента незащищенно­го полового акта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном