Беременность и лекарственные препараты

Беременность и лактация — временные периоды, отмечающиеся в жизни практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения.

К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребенка, находящегося на грудном вскармливании, а специалисты аптек при продаже медикаментов часто не учитывают вышеизложенное. Последствия таких действий могут быть весьма негативными.

Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста является обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации.

Вопросы применения лекарств при беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата.

Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы:

1. не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2. проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3. проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):

• Категория А — препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод.
• Категория В — опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных.
• Категория С — исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились.
• Категория D — лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.
• Категория Х — исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.

Как известно, большинство препаратов проникают в плаценту за счет диффузии и/или активного транспорта. Эффективность проникновения зависит от ряда факторов (размер лекарственных частиц, растворимых в липидах, степень ионизации и связывания с белками, толщина плацентарной мембраны и скорость кровотока в плаценте). При увеличении срока беременности степень трансплацентарной диффузии лекарственных веществ в кровоток плода и амниотическую жидкость увеличивается.

Эмбриотоксические свойства лекарств во многом зависят от срока внутриутробного развития плода, фармакологической активности и дозы препарата. Кроме эмбриотоксического, применение лекарственной терапии чревато проявлением тератогенного эффекта, который включает появление у новорожденного не только органических, но и функциональных аномалий. К развитию врожденных пороков развития могут приводить генетические нарушения, аномалии матки, инфекции (особенно вирусные), травмы плода, дефицит гормонов и витаминов (особенно фолиевой кислоты), различные физические факторы (перегревание, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, воздействие радиации), а также курение, употребление алкоголя и наркотиков. Быстро растущие органы плода весьма уязвимы для токсических воздействий из-за множественного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. В этой фазе повреждающее действие лекарств (или вирусов) может заключаться в разрушении клеточных сочленений, деформации клеток и прекращении их нормального роста. 

Лекарственные препараты могут вызывать задержку общего или психического развития, которое может проявляться на протяжении всего периода детства. После окончания периода эмбриогенеза можно больше не опасаться возникновения пороков развития. Если препарат оказывает токсическое действие на ранней стадии развития эмбриона, то оно будет наиболее грозным по последствиям для будущего ребенка.

В жизни эмбриона выделяют следующие критические периоды, когда он наиболее чувствителен к повреждающему действию лекарств:

1. С момента зачатия до 11-ти дней после него.
2. С 11-го дня до 3-й недели, когда у плода начинается органогенез.
3. Между 4-й и 9-й неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие уже практически не проявляется.
4. Плодный период (с 9-й недели до рождения ребенка). В этом периоде роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако, возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний».

Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий:

• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода;
• если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения.

В немалом числе случаев показана антибактериальная терапия. Необходимость ее применения во время беременности возникает, например, при лечении урогенитальных заболеваний и TORCH-инфекций, гестационного пиелонефрита, осложнениях послеродового периода и т.д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.) как во время беременности, так и после родов. Назначение беременным различных антибактериальных препаратов вызывает наибольшее число возражений и даже протестов. Поэтому эти рекомендации врач должен тщательно продумать и обосновать, памятуя советы древних римлян: «Prius quam incipias, consulto opus es» («Прежде, чем начать, обдумай») и «Graviora quadem sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Безусловно противопоказаны в любом периоде беременности: все тетрациклины — нарушают формирование костной ткани у плода и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) — из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного так называемого «серого синдрома новорожденных», фторхинолоны — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) — значительно повышает риск врожденных аномалий плода, а также рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин. 

В то же время многие представители группы полусинтетических пенициллинов, цефалоспорины, некоторые макролиды и нитрофураны вполне успешно и достаточно давно эффективно применяются, практически не давая осложнений.

Среди осложнений беременности, нередко встречающихся в практике, следует отметить ранний токсикоз, угрозу прерывания беременности, иммунный конфликт, фетоплацентарную недостаточность, гестозы 2-й половины беременности, гестационный пиелонефрит, анемию беременных и др.

В практическом акушерстве используется довольно большое количество разнообразных препаратов, безопасность которых для беременной и плода доказана, проверена авторитетными исследованиями и годами применения.

Учитывая общность патогенетических механизмов многих из вышеуказанных состояний, считаем целесообразным указать основные группы фармакологических препаратов, применяемых для комплексной терапии:

• Спазмолитические препараты и вазодилятаторы (папаверин, ношпа, никошпан, метацин, галидор, сульфат магния, ксантинола никотинат, теоникол, компламин, эуфиллин, магне-В6).
• Селективные β2-адреномиметики (партусистен, ритодрин, гинипрал, алупент (орципреналина сульфат), сальбупарт) в комбинации с изоптином (верапамил, финоптин, лекоптин).
• Гормональные препараты (гестагены: прогестерон, утрожестан, дюфастон, туринал; эстрогены: малые дозы микрофоллина, сигетин).
• Ангиопротекторы (пармидин, продектин, этамзилат, дицинон).
• Антиагреганты (дипиридамол, курантил, пентоксифиллин, трентал, агапурин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты).
• Гепарин и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан).
• Фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза, урокиназа).
• Реокорректоры (реоглюман, реополиглюкин, Н-гемодез, сорбилакт, реосорбилакт).
• Нитраты (нитроглицерин, эринит).
• Ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил, циннаризин, стугерон, аминалон, пикамилон, натрия оксибутират, энцефабол, фенибут, церебролизин, инстенон).
• Блокаторы Са2+ каналов (нифедипин, фенигидин, кордафен, коринфар, адалат).
• Нестероидные анаболические препараты (карнитин, кардонат, милдронат, оротат калия, рибоксин).
• Седативные препараты (валериана, пустырник, ново-пассит, персен, корвалол, кратал).
• Энергетические субстраты, поливитаминные комплексы, аминокислоты (метионин, глутаминовая кислота, глюкоза, янтарная кислота (сукцинат натрия, реамберин), кокарбоксилаза, АТФ (АТФ-лонг), аскорутин, кобамамид, препараты железа (актиферрин, сорбифер-дурулес, тардиферон, гино-тардиферон, глобирон, фенюльс, тотема, ферроплект и мн. др.).
• Антигипоксанты (актовегин, солкосерил, цитохром С, милдронат).
• Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол).
• Гепатопротекторы (гепабене, карсил, силибор, легалон, глутаргин, липоевая кислота, эссенциале, липостабил, ливолин-форте, хофитол, экстракт артишока).
• Иммунокорректоры (иммуноглобулин человеческий, иммуноглобулин плацентарный, эхинацея, иммунал, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).
• Сорбенты (полифепан, смекта, активированный уголь, энтеросгель, карбогель, карболонг.

При наличии соответствующих показаний также могут применяться:

β-адреноблокаторы (метопролол), препараты калия (аспаркам, панангин), антиаритмические средства (амиодарон, новокаин-амид), диуретики (фуросемид), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), противокашлевые средства (глауцин, глаувент, тусупрекс, пакселадин, либексин), антиаллергические средства (только лоратадин (кларитин), антацидные препараты, эубиотики, желчегонные средства, препараты инсулина, тиреоидные препараты (L-тироксин, тиреокомб), и др.

Следующие группы лекарственных препаратов противопоказаны во время беременности: статины (ловастатин, симвастатин, мевакор, зокор), непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан), многие антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), пероральные сахароснижающие средства, антигонадотропные препараты (даназол, клостильбегит), андрогены, многие антидепрессанты, барбитураты, нейролептики (галоперидол, терален, тизерцин), бензодиазепины, противопаркинсонические средства (паркопан, циклодол, наком), нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, фенилбутазон (бутадион) и др.

Акушерам-гинекологам хорошо известно, что нет ни одинаковых больных, ни одинаковых беременных. При прочих равных условиях у каждой женщины беременность протекает по-разному и требует своего подхода.

• Хроническая молочница
• Бронхиальная астма у беременных
• Сахарный диабет и беременность: проблемы сегодняшнего дня
• Выкидыш
• Альтернатива противозачаточным таблеткам
• К вопросу о профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
• Функциональная характеристика миопии у беременных