Костный таз

Костный таз образуется непарной крестцовой костью с копчиком и парными безымянными тазовыми костями.

Крестец представляет собой кость, образовавшуюся вследствие слияния пяти крестцовых позвонков и похожую на усеченную пирамиду, широкое основание которой обращено вверх, а усеченная верхушка — вниз. Передняя поверхность крестца вогнута, образует крестцовую впадину; на ней видны четыре поперечно расположенных выступа, соответствующих окостеневшим межпозвоночным хрящам. Кнаружи с каждой стороны от выступов находится по четыре передних крестцовых отверстия, которые представляют собой передние отверстия каналов, пронизывающих крестцовую кость спереди назад и открывающихся на задней поверхности крестца четырьмя задними крестцовыми отверстиями. Задняя поверхность крестца выпуклая, неровная, посередине ее в вертикальном направлении проходит выступ, соответствующий сросшимся остистым отросткам, — крестцовый гребень. Внутри крестцовой кости сверху вниз проходит крестцовый канал — продолжение позвоночного канала, сообщающийся с передними и задними крестцовыми отверстиями. На нижнем конце задней поверхности крестца этот канал открывается неправильного очертания нижним отверстием крестцового канала, по сторонам которого находятся небольшие суставные отростки, сочленяющиеся с копчиковой костью. Кнаружи от передних крестцовых отверстий расположены массивные боковые части крестца.

Крестцовая кость сочленяется своим основанием с телом V поясничного позвонка. Тут же, по обеим сторонам верхнего отверстия крестцового канала, находятся две суставные площадки, сочленяющиеся с нижними суставными отростками последнего поясничного позвонка. Середина передней поверхности основания крестца выдается вперед и образует вместе с нижним краем тела V поясничного позвонка выступ — крестцовый мыс. На верхнебоковых поверхностях крестца находятся шероховатые суставные площадки — ушковидные поверхности, с которыми соединяются соответствующие поверхности безымянных костей. Верхушка крестца сочленяется с копчиком посредством подвижного сустава.

Копчиковая кость — коническая, обращенная верхушкой вниз косточка, состоящая из четырех, иногда из пяти, недоразвитых, неправильной формы, сросшихся позвонков. Только на верхнем из них можно различить слабо развитые поперечные суставные отростки, сочленяющиеся с подобными верхушками крестца.

Крестец с копчиком входят в состав таза и позвоночника. Посредством крестца, наиболее крупной части позвоночника, последний соединяется с тазовыми костями, между которыми крестцовая кость вставлена наподобие клина, что придает большую прочность тазовому кольцу. Ось крестца не является прямым продолжением оси позвоночного столба, а отклоняется кзади.

Безымянная (или тазовая) кость представляет собой широкую плоскую кость, до 20-24-летнего возраста состоящую из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. Эти три кости сходятся в области вертлужной впадины, в которую вставлена головка бедренной кости. После окостенения хрящевых прослоек из трех костей образуется одна объемная кость — тазовая. Последняя состоит из двух отделов — верхнего и нижнего, расположенных в различных плоскостях. Верхний отдел обращен внутренней поверхностью внутрь и вперед, нижний — внутрь и кзади.

Верхний отдел представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней поверхностью (подвздошная впадина) и несколько выпуклой наружной (крыло подвздошной кости). На внутренней поверхности заднего отдела подвздошной кости имеется уже упомянутая ушковидная поверхность, соединяющаяся с крестцом; выше нее и кзади — шероховатость, к которой прикрепляются связки. Верхний отдел переходит книзу в костный массив — тело подвздошной кости, перегибаясь под углом. Эта граница резко выражена на внутренней стороне кости и образует здесь дугообразный гребень, идущий от крестца кпереди и переходящий спереди на верхний край лонной кости — дугообразная или безымянная линия.

Кпереди и книзу от подвздошной кости расположена лонная кость, своим основанием (телом) принимающая участие в образовании вертлужной впадины и имеющая горизонтальную ветвь. Последняя имеет трехгранную форму; верхний заостренный край образует лонный гребешок, заканчивающийся бугорком. Горизонтальные ветви обеих лонных костей сходятся спереди в лонном соединении, от которого книзу и кнаружи идет плоская нисходящая ветвь навстречу седалищной кости. Седалищная кость образует задне-нижний отдел безымянной кости, своим телом входит в состав вертлужной впадины и имеет две ветви: нисходящая кончается массивным костным выступом — седалищным бугром, от которого вверх и вперед идет восходящая ветвь, сливающаяся с нисходящей ветвью лонной кости. Обе ветви седалищной и лонной кости ограничивают обширное отверстие овальной формы в передне-боковой стенке таза — запирательное отверстие.

Малый таз с позиций акушерства делится на четыре отдела, соответственно четырем плоскостям. Первая, верхняя, — упомянутая выше плоскость входа в таз. Мысленно она проводится через верхний угол лонного сращения, безымянные линии и крестцовый мыс. На ней различают следующие размеры.

Прямой размер входа, или истинная конъюгата, — расстояние между серединой верхне-внутреннего края симфиза и наиболее выступающей точкой крестцового мыса. Из всех размеров таза этот — наиболее важный, он равен 11 см. Следует различать: анатомическую конъюгату — расстояние между мысом и верхним краем симфиза, и акушерскую конъюгату — расстояние между мысом и ближайшей точкой на задней поверхности симфиза, которая обычно находится на 0,5 см ниже верхнего края симфиза. Акушерская конъюгата на 0,5 см короче анатомической. Истинная конъюгата в родах может несколько удлиняться или укорачиваться. Такое изменение длины возможно вследствие разрыхления тканей беременной женщины, допускающего некоторую подвижность крестцово-подвздошных сочленений: при крутом пригибании бедер к животу симфиз приближается к мысу — конъюгата укорачивается; при максимальном разгибании бедер в тазобедренном суставе симфиз отдаляется от мыса — конъюгата удлиняется. В родах можно достичь увеличения конъюгаты на 0,5 см, укладывая роженицу областью таза на край стола со свисающими к полу нижними конечностями (вальхеровское положение).

Поперечный размер входа - наибольшее расстояние между безымянными линиями, он равен 13,5 см. Этот размер пересекает истинную конъюгату под прямым углом, но не на одинаковом расстоянии от симфиза и от мыса, а несколько кзади, ближе к мысу.

Два косых размера входа: правый косой направлен от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному возвышению; левый косой — от левого крестцово-подвздошного сочле­нения к правому подвздошно-лонному возвышению. Оба косых размера также пересекают истинную конъюгату, притом в месте пересечения ее поперечным размером. Каждый косой размер равен 12,5 см.

Если бы плоскость входа в таз имела форму круга, то длина всех четырех ее размеров была бы одинакова. В действительности вход в малый таз имеет поперечно-овальную форму, притом не вполне правиль­ную, в силу выстояния крестцового мыса кпереди. Длиннику овала соответствует наибольший размер входа в таз — поперечный (13,5 см), поперечнику овала — наиболее короткий размер входа — истинная конъюгата (11,0 см).

Несколько ниже входа в малый таз, уже в пределах его полости, мысленно проводится: плоскость широкой части малого таза. Она граничит спереди с серединой задней поверхности симфиза, с боков — с серединой вертлужных областей, сзади — с местом соединения II и III крестцовых позвонков. В этой плоскости различают обычно два размера: прямой, идущий от середины задней поверхности симфиза к крестцу на уровне соединения его II и III позвонков, и поперечный — между внутренними поверхностями вертлужных областей. Оба размера равны 12,5 см. Понятно, что плоскость широкой части таза приближается к форме круга, однако косые размеры, мысленно проведенные в   этой   плоскости,   длиннее   как   прямого,   так   и   поперечного   размеров — 13,5 см.

Еще глубже в полости таза различают третью плоскость — плоскость узкой части малого таза. Она мысленно проходит через нижний край симфиза спереди, седалищные ости с боков и верхушку крестца сзади. В этой плоскости различают также два размера: прямой, направленный от нижнего края симфиза к верхушке крестца— 11,5 см; поперечный — расстояние между обеими седалищными остями — 10,5 см. В этой плоскости прямой размер длиннее поперечного.

Последней плоскостью малого таза является плоскость выхода малого таза. В отличие от других плоскостей, выход таза представляет собой, собственно, не одну, а две плоскости треугольной формы, имеющие общее основание в линии, соединяющей седалищные бугры. Плоскость выхода малого таза можно также характеризовать как плоскость ромбовидной формы, перегнутую под углом по своему короткому диаметру; место перегиба есть поперечный размер выхода. На плоскости выхода различают два размера: прямой размер — от нижнего края симфиза до верхушки копчика — 9,5 см, который вследствие подвижности копчика увеличивается при отгибании копчика кзади до 11,5-12,0 см; поперечный размер — соединяет внутренние края седалищных бугров и равен 11,0 см. В этой плоскости, при условии максимального отгибания копчика, наибольшим является прямой размер. В тазовом выходе можно сконструировать косые размеры, но они непостоянны, так как задние концы этих линий упираются в связки.

Эта классическая система плоскостей характеризуется тем, что все четыре плоскости впереди упираются в ту или иную точку симфиза, сзади — в крестец и копчик на разных уровнях. Но так как крестец и копчик значительно выше симфиза (13,0 и 4,0 см), то, естественно, что плоскости пролегают не параллельно, а сходятся кпереди, веерообразно расходятся кзади.

Годже предложил другую систему — параллельных плоскостей. По Годже, в малом тазу различают следующие четыре параллельные плоскости:

— первая соответствует плоскости входа в классической системе;

— вторая мысленно проходит через нижний край симфиза параллельно первой;

— третья — параллельно второй через седалищные ости;

— четвертая плоскость проводится через загнутый кпереди копчик.

Если на фронтальном распиле таза изобразить прямые размеры всех четырех плоскостей классической системы, то эти размеры сходятся кпереди, конвергируют и веерообразно расходятся кзади, дивергируют. Вследствие этого линия, соединяющая середины всех прямых размеров, не может быть прямой. Она вогнута кпереди. Линия эта называется тазовой осью, или проводной линией таза. В направлении тазовой оси изгоняется плод по родовому каналу. Тазовая ось ниже широкой части малого таза загибается кпереди (соответственно вогнутости крестца).

Наклонением таза называется отношение плоскости входа в таз к горизонтальной линии. При вертикальном положении женщины симфиз стоит ниже крестцового мыса: истинная конъюгата образует с горизонтальной плоскостью острый угол в 60°. При такой обычной установке таза передние верхние подвздошные ости и бугорки лонных костей находятся в одной вертикальной плоскости. Придав костному тазу правильное наклонение, можно убедиться, что вырезка тазобедренного сустава обращена прямо книзу.

Измерение наружных размеров таза обязательно в каждом случае, но было бы неправильно думать, что данные этого измерения дают точное представление о форме таза и степени его сужения. Хотя некоторые авторы не придают никакого значения наружным размерам, мы все же полагаем, что от этого метода исследования отказываться не следует. Хотя наружные размеры не отражают в точности размеров внутренних, они все же служат для ориентации; причем важна не столько абсолютная величина того или иного размера, сколько взаимоотношение размеров между собой. Так, укорочение всех наружных размеров против нормы свидетельствует о наличии общесуженного таза, уменьшение трехсантиметровой разницы между размером остей и размером гребней — о рахитическом уплощении таза.