ШЕЙКА МАТКИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

Шейка матки имеет свои клинические и морфофункциональные особенности в различные возрастные пе­риоды жизни женщины. Вместе с телом матки шейка образу­ется путем слияния мюллеровых каналов на 12—16-й неделе внутриутробного развития. Слизистая оболочка, покрываю­щая влагалищную часть шейки матки, — экзоцервикс, состо­ит из 4 слоев, каждый из которых является этапом созревания многослойного плоского эпителия (МПЭ): базальные клетки (один ряд незрелых клеток); парабазальные клетки (несколь­ко рядов), те и другие обладают митотической активностью; промежуточные, умеренно дифференцированные клетки (6—7 рядов); поверхностные клетки (2—3 ряда) — это высоко дифференцированные клетки, обладающие тенденцией к ороговению.

Слизистая оболочка, выстилающая цервикальный канал, — эндоцервикс, представляет собой один ряд высоких цилинд­рических клеток с базально расположенными ядрами. Область перехода МПЭ в цилиндрический эпителий (ЦЭ) имеет слож­ную гистоархитектонику и играет важную роль в возникнове­нии патологических процессов шейки матки. В переходной зоне над базальной мембраной появляется слой мелких ре­зервных клеток, обладающих бипотентными свойствами (мо­гут дифференцироваться в МПЭ и ЦЭ); над ними располага­ются или цилиндрические клетки, или клетки незрелого метапластического эпителия. Переходная зона может располагать­ся на влагалищной части шейки матки — возникает эктопия (несвойственное расположение цилиндрического эпителия). Переходная зона может совпадать с границей наружного и внутреннего зева или же располагаться в нижней трети цервикального канала. Все изменения на шейке матки связаны либо с возрастными гормональными изменениями, либо с на­рушением гормонального баланса и иммунного статуса, либо с воздействием внешних факторов: инфекция, химическое, физическое или травматическое поражение (в родах, в резуль­тате лечебных мероприятий).

Во внутриутробном периоде смещение переходной зоны на экзоцервикс (появление эктопии) считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется воздействием эстрогенов, продуцируемых материнским организмом. По мере роста и развития организма у большинства девочек происходит уменьшение эктопии и к периоду полового созре­вания она практически исчезает (Прилепская В.Н., 2001). Иногда процесс задерживается, эктопия сохраняется до пу­бертатного возраста и определяется как врожденная эктопия. Если при этом имеется еще и нарушение эпителиально-стромальных взаимоотношений и на влагалищной части шейки матки возникает выворот обычно передней стенки церви-кального канала, то картина соответствует врожденному эк-тропиону. В репродуктивном возрасте в большинстве случаев переходная зона совпадает с границей между наружным и внутренним зевом. Но нередко под влиянием гормонально­го дисбаланса, инфекции, воспалительного процесса, хими­ческих раздражителей, травм происходит смещение переход­ной зоны на экзоцервикс и возникает приобретенная эктопия. В ряде случаев она подлежит лечению, и если появляется вновь, то ставится диагноз рецидивирующей эктопии. В пе­риод постменопаузы в связи с инволюционными процессами в половой системе отмечается смещение переходной зоны в нижнюю треть эндоцервикса. Эктопия цилиндрического эпителия в чистом виде в этом возрасте встречается крайне редко (Прилепская В.Н., 1999, 2001; Краснопольский В.И., 1997).

Распространенность эктопии у женщин очень высока. Она встречается, по нашим данным, у 38,8% женщин, в том числе у 49,2% гинекологических больных, наиболее часто вы­является у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет (от 54,2 до 90% случаев). В настоящее время выделяют 3 вида эк­топии (Рудакова Е.Б., 1999, 2001): врожденную — встречается у 11,3% женщин, приобретенную — у 65,6% и рецидивирую­щую — у 23,1%, а также 2 клинические формы: осложнен­ную — у 82,3% и неосложненную — у 17,7%. К осложненным формам эктопии относится сочетание ее с нарушением эпи-телиально-стромальных взаимоотношений (эктропион) с воспалительным процессом шейки матки и влагалища, с другими фоновыми, а также предраковыми процессами. По нашим данным, эктопия до 18 лет встречается у 12,3% женщин, в 18-35 лет - у 69,3% женщин, в 36-45 лет - у 11% женщин, в 46 лет и старше — у 7,3% женщин.

Основными методами диагностики эктопии, как и других изменений на шейке матки, являются осмотр в зеркалах, про­стая и расширенная кольпоскопия, оценка влагалищного микробиоценоза, цитологическое исследование мазков-отпе­чатков (так называемые ПАП-мазки) и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Кольпоскопические картины при эктопии отличаются многообразием. Согласно современной международной тер­минологии, кольпоскопии при эктопии чаще всего встреча­ются (Прилепская В.Н. и др., 1997): 1) нормальные кольпо­скопические образования (цилиндрический эпителий — ЦЭ, нормальная зона трансформации — ЗТ в различных сочетани­ях); 2) ненормальные кольпоскопические образования в зоне трансформации и за ее пределами в виде ацетобелого эпите­лия, мозаики, пунктации, атипических сосудов, йоднегатив-ной зоны, лейкоплакии.

Характерная кольпоскопическая картина наблюдается при эктропионе (вывороте цервикального канала): на фоне ЦЭ и ЗТ имеются palma cervicalis в виде еловых ветвей, ес­ли эктропион врожденный, и беспорядочное расположе­ние palma cervicalis при травматическом поражении шейки матки.

По нашим данным, частота различных кольпоскопичес-ких картин при эктопии варьирует в зависимости от возраста. Так, цилиндрический эпителий в эктопиях преобладает в воз­растной группе до 35 лет (17,8%) и отсутствует у пациенток старше 46 лет. Законченная зона трансформации преобладает в возрастной группе старше 36 лет (50,4%). По данным В.Н.Прилепской и Н.В.Царевой (1997), в постменопаузе эк­топия в виде очагов цилиндрического эпителия не выявляет­ся ни в одном случае. У 37% женщин наблюдаются остаточ­ные явления эктопии в виде ЗТ с открытыми и закрытыми железами. Врожденный эктропион преобладает в группе до 18 лет, в других группах — практически не встречается. Ано­мальные кольпоскопические картины (ЗТ с атипичными со­судами, лейкоплакией, пунктацией, мозаикой, ацетобелым эпителием и ороговением желез) определяются в основном у пациенток с эктопией шейки матки в возрасте 36—45 лет (в 50% случаев).

Разнообразие клинических проявлений эктопии опреде­ляет врачебную тактику. Принципиальным является трактов­ка изменений на шейке матки в МКБ-Х. К болезням и проб­лемам здоровья согласно МКБ-Х относится только ослож­ненная форма эктопии. Осложненная эктопия на фоне нару­шения эпителиально-стромальных взаимоотношений, ин­фекционного процесса или в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами (полип, лейкоплакия, дисплазия) подлежит лечению с целью профилактики восходящих воспалительных процессов, нарушений репродуктивной функции и рака шейки матки. Неосложненная эктопия отно­сится не к болезням и проблемам здоровья, а к гистофизиоло-гическим особенностям шейки матки и не нуждается в тера­певтических местных мероприятиях. В необходимых случаях следует проводить коррекцию измененного гормонального фона, нарушенной менструальной функции, рекомендовать для контрацепции ОК. Все другие изменения на шейке матки однозначно трактуются как патологические и требуют лече­ния.

Кроме эктопии на шейке матки нередко возникают воспа­лительные процессы. Цервициты — это тотальное воспаление шейки матки, включающее слизистую оболочку влагалищной части шейки матки (экзоцервицит) и слизистую оболочку ка­нала шейки (эндоцервицит). Эктопии и цервициты тесно связаны между собой. По нашим данным, эктопии сочетают­ся с воспалением влагалища и шейки матки в 67,7% случаев. Цервициты являются одной из основной причин эктопии шейки матки и могут обусловливать рецидивы этого процес­са. Однако нередко цервициты существуют и без эктопии. В репродуктивном возрасте воспалительные процессы в экзо-и эндоцервиксе могут быть вызваны как возбудителями не­специфической, так и специфической этиологии. Неспеци­фические экзо- и эндоцервициты — это инфекционно-воспа-лительные заболевания, обусловленные действием условно патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, стрепто­кокков, стафилококков и др.). Специфические экзо- и эндо­цервициты могут быть обусловлены инфекционными заболе­ваниями, передающимися половым путем, — хламидиоз, ми-коплазмоз, трихомониаз, кандидоз, вирусные заболевания и др.

Кольпоскопические картины при экзоцервицитах позво­ляют различить очаговый и диффузный варианты. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, кольпоскопия может помочь предварительной оценке характера инфекции шейки матки. Так, например, гипертрофические эктопии призмати­ческого эпителия и картина фолликулярного цервицита по­зволяют заподозрить хламидийную инфекцию. Повышенное развитие сосудистой сети в виде «завитков», «розочек» в по­верхностных слоях, йоднегативные зоны часто отмечаются при вирусной инфекции. Для плоских кондилом характерно наличие участков ацетобелого эпителия, которые становятся различимыми после пробы с уксусной кислотой. Чередование «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, появле­ние сосудов в виде «брызг» и «точек» свидетельствуют о гени-тальном кандидозе. В постменопаузе на фоне возрастного де­фицита эстрогенов происходят атрофические изменения шейки матки, связанные с ухудшением трофики и снижени­ем микроциркуляции. Эти атрофические изменения у 88% пациенток — диффузные, у 12% пациенток - очаговые. У 70% пациенток атрофические изменения сочетаются с воспали­тельной реакцией экзоцервикса — атрофическим неспецифи­ческим экзоцервицитом. При этом выявляется следующая кольпоскопическая картина в отличие от картины воспале­ния шейки матки в репродуктивном возрасте: отсутствуют признаки отека и гиперемии, слизистая неравномерно истон­чена просвечивающими, легко травмирующимися подэпите-лиальными сосудами. Следует помнить, что воспаление экзо-и эндоцервикса может симулировать картину клеточной ати-пии при проведении цитологического исследования, поэтому все морфологические исследования проводят после санации влагалища.

Диагностика экзо- и эндоцервицита с верификацией ин­фекционного агента, чаще при наличии эктопии, очень важ­на, так как в этом случае нередко, особенно при вирусной и хламидийной инфекции, возникают предраковые процессы и рак. Это связано с тем, что хронический воспалительный процесс шейки матки влияет на процессы метаплазии при эк­топиях (пролиферации и дифференцировки резервных кле­ток) и в ряде случаев может привести к развитию дисплазии. Дисплазия шейки матки — это предрак. Дисплазию рассмат­ривают как патологический процесс, начинающийся в пере­ходном метапластическом эпителии, который выражается в появлении атипичных клеток на фоне повышенной проли­ферации базальных и парабазальных клеток. Различают ди­сплазию легкой, средней и тяжелой степени. Кольпоскопиче-ские маркеры дисплазии — аномальные кольпоскопические картины. Особенно важным для диагностики дисплазии яв­ляется наличие ацетобелого эпителия. По мнению различных исследователей, частота эпителиальных дисплазии неодина­кова. При профилактических осмотрах шейки матки диспла­зия выявляется в 0,2—2,2% случаев (Прилепская В.Н., 1997, 2001). По нашим данным, частота эпителиальных дисплазии на фоне эктопии зависит от возраста: максимальное число дисплазии (8,5%) отмечено в возрастной группе 36—45 лет. Дисплазия легкой степени нередко выявляется при воспате-нии шейки матки, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются репаративные атипичные клетки — эквива­ленты дисплазии. После проведенного противовоспалитель­ного лечения эти явления быстро исчезают. По данным ряда авторов, при дисплазии средней и тяжелой степени тяжести в 62% случаев диагностируется вирусное поражение (Нови­ков А.И. и др., 2002). Известно, что инфицированность папи-ломавирусной инфекцией (ПВИ) увеличивает риск развития дисплазии в 10 раз. По нашим данным, при эктопиях диспла-зия чаше выявляется на фоне хламидийной и вирусной ин­фекции.

Лейкоплакия — это патология шейки матки, которая в 31,6% случаев связана с возникновением дисплазии и зло­качественной трансформацией МПЭ шейки матки. Частота в популяции — 1,1%, в структуре заболеваний шейки матки — 5,2%. Лейкоплакия шейки матки представляет собой белое пятно с четкими границами и относится к дискератозам. Бе­лый цвет обусловлен ороговением и утолщением эпителия. Причинами являются: нарушение гормонального и иммун­ного гомеостаза, инфекция, химическое воздействие, травма. Нередко у 1/3 больных возникает на фоне неоднократного медикаментозного и электрохирургического лечения эктопии шейки матки. По нашим данным, на фоне эктопии лейкопла­кия до 18 лет встречается у 5,8% пациенток, с 18 до 35 лет — у 6,8% пациенток, от 36 до 45 лет — у 19,2% и старше 46 лет — у 3,2% пациенток. Различают следующие формы лейкопла­кии: 1) кольпоскопическая форма (немые йод-негативные зо­ны); 2) клинически выраженные формы: простая лейкопла­кия, бородавчатая лейкоплакия, основа лейкоплакии, поля лейкоплакии.

Полип — это разрастание слизистой оболочки канала шей­ки матки. В этот процесс вовлекается подлежащая фиброзная ткань. Полипы встречаются у 1—14% больных. Они могут быть в любом возрасте, но чаще развиваются в 40—50 лет, ре-цидивирование полипов наблюдается у 16% пациенток. На фоне эктопии полипы встречаются в 2,8% случаев, при этом в группе старше 35 лет — в 15% случаев. Причины возникновения полипов — нарушение гормонального и им­мунного гомеостаза, воспалительный процесс. Полипы могут быть покрыты цилиндрическим эпителием, при этом он име­ет гроздевидную ярко-красную поверхность. Более часто по­лип покрыт многослойным плоским эпителием, в этом слу­чае он выглядит розовым и гладким. Иногда кольпоскопиче-ские картины могут быть пестрыми и сочетаться с зоной пре­вращения.

На шейке матки может выявляться папиллома. Это очаго­вое разрастание плоского многослойного эпителия с явлени­ями ороговения. Внешне папиллома представляет собой ро­зовое или белесоватое бородавчатое образование. Основание папилломы может быть широким или в виде тонкой ножки, иногда отмечается наружный рост. Как и лейкоплакию, па­пиллому относят к гиперкератозам. Этиология папилломы изучена мало. Чаще встречается в позднем репродуктивном возрасте.

Во время беременности на шейке матки нередко возника­ет разрастание децидуальной ткани (децидуоз), обусловленное гормональной перестройкой. При осмотре невооруженным взглядом децидуальные образования располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различ­ной формы. У 1/3 больных децидуоз исходит из канала шейки матки в виде полиповидных белесоватых разрастаний с боль­шим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. В этих случаях подобные разрастания принимаются за полипы, однако в отличие от полипов децидуоз лечения не требует и исчезает в течение нескольких недель после оконча­ния беременности. Однако, учитывая, что у 19,3% беремен­ных на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях рак шейки матки, обследование пациенток должно проводиться в соответствии с алгоритмом при патологии шейки матки.

Кондиломы возникают в результате папилломавирусной инфекции (ГТВИ), выявляются на фоне эктопии в 1,9% слу­чаев преимущественно в группе женщин до 35 лет. Различа­ют экзофитные остроконечные кондиломы и эндофитные формы кондилом (плоские кондиломы). В плане малигниза-ции наибольшее значение имеют плоские кондиломы. Ма-лигнизация плоской кондиломы с атипией происходит у 4—10% женщин за 2 года, а без атипии остроконечной кон­диломы — у 5% женщин через 5 лет. Кондиломы представля­ют собой разрастание соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые многослойным плоским эпителием. Пло­ские кондиломы невооруженным глазом не видны. Кольпо-скопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусом. Специ­фическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки мат­ки считают неравномерное поглощение раствора люголя бе­ловатым после обработки уксусной кислотой участком эпи­телия.

Эндометриоз шейки матки нередко сочетается с другими формами эндометриоза. Наиболее часто эндометриоз возни­кает после диатермокоагуляции: по данным различных авто­ров, в 0,8—17,8% случаев. По нашим данным, эндометриоз на фоне эктопии определяется у 2,8% пациенток, в группе 35—45 лет — в 14,9% случаев. По механизму возникновения эндометриоз шейки матки представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты сине­ватого цвета, как кровоточащие линейные и точечные зоны или как ярко-красные участки с неровными краями, нередко буроватым оттенком.

Истинная эрозия шейки матки — дефект эпителиального покрова шейки матки наблюдается преимущественно у жен­щин старшего возраста, у молодых женщин она обнаружива­ется редко. По этиологическому принципу можно выделить следующие виды эрозии (Краснопольский В.И., 1997):

•  воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте;

•  травматическая (травмирование, например, влагалищ­ными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте;

•  постожоговая (после отторжения струпа в результате хи-мио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродук­тивном возрасте;

•  трофическая (например, при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте;

•  раковая (при распаде раковой опухоли шейки матки), чаще в постменопаузальном возрасте;

• сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.
При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия

имеет ярко-красную окраску, как при эктопии или эктропи-оне, легко кровоточит. Кроме трофической, раковой и си­филитической эрозии все остальные виды быстро подверга­ются эпидермизации и через 1—2 нед. покрываются много­слойным плоским эпителием. При осмотре в зеркалах осо­бенно важно своевременно распознать сифилитическую (чаще в репродуктивном возрасте) и раковую (чаще в пери-и постменопаузальном возрасте) эрозии шейки матки. Так, для сифилитической эрозии характерны небольшие разме­ры 5—10 мм в диаметре, округлая или овальная форма, края эрозии блюдцеобразные, неотвесные; дно ровное, блестя­щее (лакированное). Цвет эрозии красный, иногда появля­ется сероватый оттенок. В основании эрозии определяется видимое на глаз уплотнение, которое приподнимает эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безбо­лезненна и не кровоточит при дотрагивании. При механиче­ском раздражении появляется прозрачное серозное отделяе­мое. Раковая эрозия чаще образуется при эндофитной фор­ме рака шейки матки. Нередко раковая эрозия имеет крате-рообразное втяжение, плотное дно, приподнятые валикооб-разные края. Края эрозии неровные, дно покрыто грязнова­тым налетом. Сама эрозия при дотрагивании легко кровото­чит. Окончательная дифференциальная диагностика прово­дится с учетом данных серологических и морфологических исследований.

По данным В.И.Краснопольского и соавт. (1997), при кольпоскопии эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ни­же уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3% раствора уксусной кислоты дно истин­ной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружа­ющий многослойный плоский эпителий. При гистологичес­ком исследовании выявляется отсутствие эпителиального по­крова на границе с истонченным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и элементы крови. В подэпители­альной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расши­ренные капилляры, отмечаются кровоизлияния, отек ткани.

Врачебная тактика при патологии шейки матки

1. При неосложненной, врожденной и приобретенной эк­топии местное лечение не проводится, в необходимых случа­ях назначается коррекция измененного гормонального фона и нарушений менструальной функции. Пациентки подлежат диспансерному наблюдению.

2.    При осложненной форме эктопии на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион) у пациенток, планирующих иметь беременность и роды, не­обходимо провести сочетанное электрокриолечение (поверх­ностная диатермоэлектроконизация + криодеструкция шей­ки матки последовательно за один лечебный сеанс). Если па­циентка не планирует беременность и роды, то возможно проведение обычной диатермоэлектроконизации, лазероко-низации, лазеровапоризации.

3.    При осложненной форме врожденной, приобретенной и рецидивирующей эктопии в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа.

I этап — санация влагалища. Золотым стандартом местно­го лечения вульвовагинитов и цервицитов смешанной этио­логии (которые встречаются в среднем у 70% пациенток с воспалительными изменениями шейки матки и влагалища) является применение комплексных препаратов с антимико-тическим, антипротозойным и антибактериальным действи­ем. К таким препаратам относятся: Макмирор Комплекс (ва­гинальные свечи), Тантум Роза (раствор для спринцевания), Клион-Д, Тержинан, Полижинакс (вагинальные таблетки и капсулы), Бетадин (вагинальные свечи). Достаточно слож­ным является лечение вирусных и хламидийных цервицитов.

При герпетической инфекции в острый период назначают противовирусные препараты — Валтрекс, Ацикловир, Зови-ракс, Фамвир по 200 мг 5 раз в день в течение 5—10 дней, парал­лельно назначают иммуномодулирующую терапию, противо-герпетический иммуноглобулин 3,0 в/м 1 раз в 5 дней, витами­нотерапию. Кроме того, используют интерфероны (Реаферон — высокоактивный человеческий лейкоцитарный интерферон) и индукторы интерферона (Полудан, Ридостин). Хорошо заре-комедовал себя Виферон в ректальных свечах ежедневно 10 дней. Возможно назначение метронидазола, так как извест­но его противовирусное и интерфероногенное действие. Мест-но для обработки шейки матки можно использовать оксалино-вую мазь, мазь Гевизош, Бонафтон 2—3 раза в день в течение 5 дней. Современным считается препарат Эпиген, обработка им пораженного участка проводится путем распыления 6 раз в сутки в течение 5—7 дней. Хирургическое лечение поражен­ной шейки матки проводится в межрецидивный период. В это же время проводят вакцинотерапию, цикл состоит из 5 внутри-кожных иньекций 0,2 мл вакцины через 5 дней 2—3 раза в год.

Цервициты хламидийной этиологии составляют до 42% в структуре цервицитов и нередко служат фоном для развития дисплазии. Этиотропная терапия урогенитального хламидио-за основана на различной чувствительности хламидий к анти­биотикам. Наибольшее значение в этиотропной терапии при­надлежит антибактериальным средствам тетрациклинового ряда (доксициклин), фторхинолонам (офлоксацин), макро-лидам (азитромицин, джозамицин). Хорошо зарекомендовал себя препарат группы макролидов джозамицин Вильпрафен. Спектр его антибактериальной активности достаточно ши­рок. Препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, микоплазм и уреаплазм. Одной из наиболее важных областей применения Вильпрафена являются урогенитальные инфекции. Вильпра­фен хорошо накапливается в клетках организма, особенно в фагоцитах, вызывая при этом гораздо меньшие побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с препаратами тет-рациклинового ряда и эритромицином. У него нет угрозы инактивации р-лактамазами, он стабилен в желудочном соке, хорошо метаболизируется в печени. Вильпрафен быстро рас­пространяется во внесосудистом пространстве благодаря на­коплению в клетках и тканях организма, в связи с чем он мо­жет иметь особое значение при лечении хламидийных, мико-плазменных и уреаплазменных инфекций. Вильпрафен на­значается по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней.

Л.А.Устюжаниной под руководством В.Н.Прилепской разработана специальная схема лечения эктопии шейки мат­ки, обусловленной и ассоциированной с хламидийной ин­фекцией, с использованием Вильпрафена: на первом этапе ежедневно в течение 5 дней вводится Т-активин 0,01% рас­твор по 1 мл подкожно, на 6-й день назначают Вильпрафен 500 мг 2 раза в день 10 дней, 150 мг Дифлюкана однократно и продолжают инъекции Т-активина по 1 мл подкожно через день в течение 5 дней; затем проводят локальное лечение шейки матки после получения отрицательного результата ПЦР-диагностики на хламидийную инфекцию.

Ряд авторов при хронических хламидийных и вирусных цервицитах рекомендуют с целью иммунокоррекции сочета­ние эубиотиков (лучше других зарекомендовал себя Хилак-форте на тампонах) и иммунокорректоров (сироп солодкового корня 1 ч. л. внутрь 3 раза в день и Иммудон по 2 таблетке ин-травагинально 2 раза в течение 10 дней), при этом выявлялись оптимальные изменения местного клеточного иммунитета.

И этап — после санации влагалища проводят локальное ле­чение шейки матки:

1) криодеструкция шейки матки (если планируется бере­менность и нет кистовидно расширенных желез);

2)    аппликация Солковагином, если кольпоскопическая картина представлена зоной трансформации с ov. Nabotii или без них, особенно у молодых нерожавших женщин;

3)    электрокриолечение (при наличии кистовидно расши­ренных желез и желании иметь беременность);

4)    диатермоэлектроконизация или лазероконизация (если беременность и роды не планируются).

III этап — коррекция микробиоценоза влагалища гормо­нального и иммунного фона, стимуляция репаративных процессов шейки матки после деструкции патологического очага.

1. При неосложненной форме рецидивирующей эктопии и при сочетании ее с нарушением архитектоники шейки мат­ки лечение проводится в два этапа (II и III этапы).

2.     При других фоновых и предраковых процессах шейки матки необходимо проведение дополнительного воздействия на шейку матки:

1) при полипах цервикального каната — полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, электро-, крио- или лазеровоздей-ствие на зону ножки полипа;

2)     при лейкоплакии — лазеровапоризация, лазерокониза-ция или двухкратная криодеструкция шейки матки;

3)     при эндометриозе — криодеструкция или лазерокоагу-ляция шейки матки;

4)     при кондиломах и папилломах — электро-, крио- или лазеродеструкция, обработка медикаментозными препарата­ми (Подофиллин, Солкодерм и др.);

5)     при дисплазии I—II ст. — электро- или лазероконизация шейки после гистологического исследования соскоба церви­кального канала и проведения (по показаниям) санации вла­галища и шейки матки. При эктопии и атрофических церви-цитах в постменопаузе врачебная тактика должна быть осо­бой. После детального обследования и исключения неоплас­тического процесса лечение проводится в два этапа:

I этап — этиотропная санация влагалища проводится при
выявлении специфического возбудителя (грибы, уреаплазмы,
микоплазмы, хламидии и др.);

II            этап - назначение ЗГТ (заместительной гормонотерапии):
а) препараты местного действия назначают при наличии

только урогенитальных нарушений. Овестин в таблетках на­значают по 2 таблетке (4 мг) 1 раз в день в течение 3 нед. с по­следующим применением поддерживающей дозы — 1 таблетка (2 мг) ежедневно. Эстриол-содержащие свечи назначают по одной (0,5 мг) ежедневно в течение 2-3 нед., затем по одной (0,5 мг) — 3 раза в неделю (в качестве поддерживающей дозы);

6)           препараты системной ЗГТ назначают при сочетании
урогенитальных нарушений с вазомоторными и психоэмоци­
ональными нарушениями. Из препаратов системного дей­
ствия в постменопаузе наиболее приемлемым считается пре­
парат Ливиал, не дающий «кровотечений отмены». Он назна­
чается по 1 таблетке ежедневно в непрерывном режиме на
протяжении 6 мес.

Применение ЗГТ у пациенток с ЗТ на фоне атрофии и не­специфических воспалительных изменений шейки матки не требует одновременного назначения противовоспалительной терапии и деструкции ЗТ на шейке матки, так как ЗГТ уско­ряет процессы пролиферации и репарации МПЭ, способ­ствующие ликвидации воспалительных изменений и ЗТ

В процессе применения ЗГТ пациентки находятся на диспансерном учете в течение 2 лет: каждые 3 мес. необхо­димо проводить расширенную кольпоскопию, кольпоци-тологию мазков с подсчетом КПИ, бактериоскопию влага­лищного содержимого; цитологическое исследование маз­ков с шейки матки 1 раз в 6 мес. При появлении атипичных изменений — отмена ЗГТ, детальное обследование.

Диспансерное наблюдение после лечения пациенток с другой патологией шейки матки должно проводиться в тече­ние 1 года при отсутствии сочетания с дисплазией шейки мат­ки и 2 лет - при сочетании с дисплазией шейки матки, с про­ведением кольпоцитологического контроля каждые 3 мес. Лечение и наблюдение пациенток с дисплазией III ст. прово­дится только в онкодиспансере.

Лечение истинной эрозии проводят после тщательного обследования и дифференциальной диагностики с эктопией, раком шейки матки и твердым шанкром. Основные принци­пы лечения:

1) лечение основного заболевания, приведшего к образо­ванию эрозии;

2)   терапия сопутствующих воспалительных процессов шейки матки и влагалища;

3)   стимуляция репаративных процессов.

Терапия сопутствующих воспалительных процессов влага­лища и шейки матки подробно изложены выше. Для стимуля­ции репаративных процессов при эрозиях шейки матки ис­пользуют излучение гелий-неонового лазера (до 10 сеансов по 5-10 мин); некоторые авторы рекомендуют использовать воз­действие на шейку матки микроволнами сантиметрового ди­апазона влагалищным излучателем. Широкое применение для усиления репаративных процессов нашли мазевые тампо­ны (с облепиховым маслом, рыбьим жиром, маслом шипов­ника и др.); неплохо зарекомендовал себя аэрозольный пре­парат Олазоль. Следует подчеркнуть, что стимуляция репара­тивных процессов не входит в комплекс лечения раковой и сифилитической эрозии, а также не назначается при экто­пиях шейки матки.