Главная » Файлы » Анатомия |
08.09.2011, 18:07 | |
ШЕЙКА МАТКИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ Шейка матки имеет свои клинические и морфофункциональные особенности в различные возрастные периоды жизни женщины. Вместе с телом матки шейка образуется путем слияния мюллеровых каналов на 12—16-й неделе внутриутробного развития. Слизистая оболочка, покрывающая влагалищную часть шейки матки, — экзоцервикс, состоит из 4 слоев, каждый из которых является этапом созревания многослойного плоского эпителия (МПЭ): базальные клетки (один ряд незрелых клеток); парабазальные клетки (несколько рядов), те и другие обладают митотической активностью; промежуточные, умеренно дифференцированные клетки (6—7 рядов); поверхностные клетки (2—3 ряда) — это высоко дифференцированные клетки, обладающие тенденцией к ороговению. Слизистая оболочка, выстилающая цервикальный канал, — эндоцервикс, представляет собой один ряд высоких цилиндрических клеток с базально расположенными ядрами. Область перехода МПЭ в цилиндрический эпителий (ЦЭ) имеет сложную гистоархитектонику и играет важную роль в возникновении патологических процессов шейки матки. В переходной зоне над базальной мембраной появляется слой мелких резервных клеток, обладающих бипотентными свойствами (могут дифференцироваться в МПЭ и ЦЭ); над ними располагаются или цилиндрические клетки, или клетки незрелого метапластического эпителия. Переходная зона может располагаться на влагалищной части шейки матки — возникает эктопия (несвойственное расположение цилиндрического эпителия). Переходная зона может совпадать с границей наружного и внутреннего зева или же располагаться в нижней трети цервикального канала. Все изменения на шейке матки связаны либо с возрастными гормональными изменениями, либо с нарушением гормонального баланса и иммунного статуса, либо с воздействием внешних факторов: инфекция, химическое, физическое или травматическое поражение (в родах, в результате лечебных мероприятий). Во внутриутробном периоде смещение переходной зоны на экзоцервикс (появление эктопии) считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется воздействием эстрогенов, продуцируемых материнским организмом. По мере роста и развития организма у большинства девочек происходит уменьшение эктопии и к периоду полового созревания она практически исчезает (Прилепская В.Н., 2001). Иногда процесс задерживается, эктопия сохраняется до пубертатного возраста и определяется как врожденная эктопия. Если при этом имеется еще и нарушение эпителиально-стромальных взаимоотношений и на влагалищной части шейки матки возникает выворот обычно передней стенки церви-кального канала, то картина соответствует врожденному эк-тропиону. В репродуктивном возрасте в большинстве случаев переходная зона совпадает с границей между наружным и внутренним зевом. Но нередко под влиянием гормонального дисбаланса, инфекции, воспалительного процесса, химических раздражителей, травм происходит смещение переходной зоны на экзоцервикс и возникает приобретенная эктопия. В ряде случаев она подлежит лечению, и если появляется вновь, то ставится диагноз рецидивирующей эктопии. В период постменопаузы в связи с инволюционными процессами в половой системе отмечается смещение переходной зоны в нижнюю треть эндоцервикса. Эктопия цилиндрического эпителия в чистом виде в этом возрасте встречается крайне редко (Прилепская В.Н., 1999, 2001; Краснопольский В.И., 1997). Распространенность эктопии у женщин очень высока. Она встречается, по нашим данным, у 38,8% женщин, в том числе у 49,2% гинекологических больных, наиболее часто выявляется у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет (от 54,2 до 90% случаев). В настоящее время выделяют 3 вида эктопии (Рудакова Е.Б., 1999, 2001): врожденную — встречается у 11,3% женщин, приобретенную — у 65,6% и рецидивирующую — у 23,1%, а также 2 клинические формы: осложненную — у 82,3% и неосложненную — у 17,7%. К осложненным формам эктопии относится сочетание ее с нарушением эпи-телиально-стромальных взаимоотношений (эктропион) с воспалительным процессом шейки матки и влагалища, с другими фоновыми, а также предраковыми процессами. По нашим данным, эктопия до 18 лет встречается у 12,3% женщин, в 18-35 лет - у 69,3% женщин, в 36-45 лет - у 11% женщин, в 46 лет и старше — у 7,3% женщин. Основными методами диагностики эктопии, как и других изменений на шейке матки, являются осмотр в зеркалах, простая и расширенная кольпоскопия, оценка влагалищного микробиоценоза, цитологическое исследование мазков-отпечатков (так называемые ПАП-мазки) и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием. Кольпоскопические картины при эктопии отличаются многообразием. Согласно современной международной терминологии, кольпоскопии при эктопии чаще всего встречаются (Прилепская В.Н. и др., 1997): 1) нормальные кольпоскопические образования (цилиндрический эпителий — ЦЭ, нормальная зона трансформации — ЗТ в различных сочетаниях); 2) ненормальные кольпоскопические образования в зоне трансформации и за ее пределами в виде ацетобелого эпителия, мозаики, пунктации, атипических сосудов, йоднегатив-ной зоны, лейкоплакии. Характерная кольпоскопическая картина наблюдается при эктропионе (вывороте цервикального канала): на фоне ЦЭ и ЗТ имеются palma cervicalis в виде еловых ветвей, если эктропион врожденный, и беспорядочное расположение palma cervicalis при травматическом поражении шейки матки. По нашим данным, частота различных кольпоскопичес-ких картин при эктопии варьирует в зависимости от возраста. Так, цилиндрический эпителий в эктопиях преобладает в возрастной группе до 35 лет (17,8%) и отсутствует у пациенток старше 46 лет. Законченная зона трансформации преобладает в возрастной группе старше 36 лет (50,4%). По данным В.Н.Прилепской и Н.В.Царевой (1997), в постменопаузе эктопия в виде очагов цилиндрического эпителия не выявляется ни в одном случае. У 37% женщин наблюдаются остаточные явления эктопии в виде ЗТ с открытыми и закрытыми железами. Врожденный эктропион преобладает в группе до 18 лет, в других группах — практически не встречается. Аномальные кольпоскопические картины (ЗТ с атипичными сосудами, лейкоплакией, пунктацией, мозаикой, ацетобелым эпителием и ороговением желез) определяются в основном у пациенток с эктопией шейки матки в возрасте 36—45 лет (в 50% случаев). Разнообразие клинических проявлений эктопии определяет врачебную тактику. Принципиальным является трактовка изменений на шейке матки в МКБ-Х. К болезням и проблемам здоровья согласно МКБ-Х относится только осложненная форма эктопии. Осложненная эктопия на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений, инфекционного процесса или в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами (полип, лейкоплакия, дисплазия) подлежит лечению с целью профилактики восходящих воспалительных процессов, нарушений репродуктивной функции и рака шейки матки. Неосложненная эктопия относится не к болезням и проблемам здоровья, а к гистофизиоло-гическим особенностям шейки матки и не нуждается в терапевтических местных мероприятиях. В необходимых случаях следует проводить коррекцию измененного гормонального фона, нарушенной менструальной функции, рекомендовать для контрацепции ОК. Все другие изменения на шейке матки однозначно трактуются как патологические и требуют лечения. Кроме эктопии на шейке матки нередко возникают воспалительные процессы. Цервициты — это тотальное воспаление шейки матки, включающее слизистую оболочку влагалищной части шейки матки (экзоцервицит) и слизистую оболочку канала шейки (эндоцервицит). Эктопии и цервициты тесно связаны между собой. По нашим данным, эктопии сочетаются с воспалением влагалища и шейки матки в 67,7% случаев. Цервициты являются одной из основной причин эктопии шейки матки и могут обусловливать рецидивы этого процесса. Однако нередко цервициты существуют и без эктопии. В репродуктивном возрасте воспалительные процессы в экзо-и эндоцервиксе могут быть вызваны как возбудителями неспецифической, так и специфической этиологии. Неспецифические экзо- и эндоцервициты — это инфекционно-воспа-лительные заболевания, обусловленные действием условно патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и др.). Специфические экзо- и эндоцервициты могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем, — хламидиоз, ми-коплазмоз, трихомониаз, кандидоз, вирусные заболевания и др. Кольпоскопические картины при экзоцервицитах позволяют различить очаговый и диффузный варианты. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, кольпоскопия может помочь предварительной оценке характера инфекции шейки матки. Так, например, гипертрофические эктопии призматического эпителия и картина фолликулярного цервицита позволяют заподозрить хламидийную инфекцию. Повышенное развитие сосудистой сети в виде «завитков», «розочек» в поверхностных слоях, йоднегативные зоны часто отмечаются при вирусной инфекции. Для плоских кондилом характерно наличие участков ацетобелого эпителия, которые становятся различимыми после пробы с уксусной кислотой. Чередование «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, появление сосудов в виде «брызг» и «точек» свидетельствуют о гени-тальном кандидозе. В постменопаузе на фоне возрастного дефицита эстрогенов происходят атрофические изменения шейки матки, связанные с ухудшением трофики и снижением микроциркуляции. Эти атрофические изменения у 88% пациенток — диффузные, у 12% пациенток - очаговые. У 70% пациенток атрофические изменения сочетаются с воспалительной реакцией экзоцервикса — атрофическим неспецифическим экзоцервицитом. При этом выявляется следующая кольпоскопическая картина в отличие от картины воспаления шейки матки в репродуктивном возрасте: отсутствуют признаки отека и гиперемии, слизистая неравномерно истончена просвечивающими, легко травмирующимися подэпите-лиальными сосудами. Следует помнить, что воспаление экзо-и эндоцервикса может симулировать картину клеточной ати-пии при проведении цитологического исследования, поэтому все морфологические исследования проводят после санации влагалища. Диагностика экзо- и эндоцервицита с верификацией инфекционного агента, чаще при наличии эктопии, очень важна, так как в этом случае нередко, особенно при вирусной и хламидийной инфекции, возникают предраковые процессы и рак. Это связано с тем, что хронический воспалительный процесс шейки матки влияет на процессы метаплазии при эктопиях (пролиферации и дифференцировки резервных клеток) и в ряде случаев может привести к развитию дисплазии. Дисплазия шейки матки — это предрак. Дисплазию рассматривают как патологический процесс, начинающийся в переходном метапластическом эпителии, который выражается в появлении атипичных клеток на фоне повышенной пролиферации базальных и парабазальных клеток. Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Кольпоскопиче-ские маркеры дисплазии — аномальные кольпоскопические картины. Особенно важным для диагностики дисплазии является наличие ацетобелого эпителия. По мнению различных исследователей, частота эпителиальных дисплазии неодинакова. При профилактических осмотрах шейки матки дисплазия выявляется в 0,2—2,2% случаев (Прилепская В.Н., 1997, 2001). По нашим данным, частота эпителиальных дисплазии на фоне эктопии зависит от возраста: максимальное число дисплазии (8,5%) отмечено в возрастной группе 36—45 лет. Дисплазия легкой степени нередко выявляется при воспате-нии шейки матки, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются репаративные атипичные клетки — эквиваленты дисплазии. После проведенного противовоспалительного лечения эти явления быстро исчезают. По данным ряда авторов, при дисплазии средней и тяжелой степени тяжести в 62% случаев диагностируется вирусное поражение (Новиков А.И. и др., 2002). Известно, что инфицированность папи-ломавирусной инфекцией (ПВИ) увеличивает риск развития дисплазии в 10 раз. По нашим данным, при эктопиях диспла-зия чаше выявляется на фоне хламидийной и вирусной инфекции. Лейкоплакия — это патология шейки матки, которая в 31,6% случаев связана с возникновением дисплазии и злокачественной трансформацией МПЭ шейки матки. Частота в популяции — 1,1%, в структуре заболеваний шейки матки — 5,2%. Лейкоплакия шейки матки представляет собой белое пятно с четкими границами и относится к дискератозам. Белый цвет обусловлен ороговением и утолщением эпителия. Причинами являются: нарушение гормонального и иммунного гомеостаза, инфекция, химическое воздействие, травма. Нередко у 1/3 больных возникает на фоне неоднократного медикаментозного и электрохирургического лечения эктопии шейки матки. По нашим данным, на фоне эктопии лейкоплакия до 18 лет встречается у 5,8% пациенток, с 18 до 35 лет — у 6,8% пациенток, от 36 до 45 лет — у 19,2% и старше 46 лет — у 3,2% пациенток. Различают следующие формы лейкоплакии: 1) кольпоскопическая форма (немые йод-негативные зоны); 2) клинически выраженные формы: простая лейкоплакия, бородавчатая лейкоплакия, основа лейкоплакии, поля лейкоплакии. Полип — это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. В этот процесс вовлекается подлежащая фиброзная ткань. Полипы встречаются у 1—14% больных. Они могут быть в любом возрасте, но чаще развиваются в 40—50 лет, ре-цидивирование полипов наблюдается у 16% пациенток. На фоне эктопии полипы встречаются в 2,8% случаев, при этом в группе старше 35 лет — в 15% случаев. Причины возникновения полипов — нарушение гормонального и иммунного гомеостаза, воспалительный процесс. Полипы могут быть покрыты цилиндрическим эпителием, при этом он имеет гроздевидную ярко-красную поверхность. Более часто полип покрыт многослойным плоским эпителием, в этом случае он выглядит розовым и гладким. Иногда кольпоскопиче-ские картины могут быть пестрыми и сочетаться с зоной превращения. На шейке матки может выявляться папиллома. Это очаговое разрастание плоского многослойного эпителия с явлениями ороговения. Внешне папиллома представляет собой розовое или белесоватое бородавчатое образование. Основание папилломы может быть широким или в виде тонкой ножки, иногда отмечается наружный рост. Как и лейкоплакию, папиллому относят к гиперкератозам. Этиология папилломы изучена мало. Чаще встречается в позднем репродуктивном возрасте. Во время беременности на шейке матки нередко возникает разрастание децидуальной ткани (децидуоз), обусловленное гормональной перестройкой. При осмотре невооруженным взглядом децидуальные образования располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У 1/3 больных децидуоз исходит из канала шейки матки в виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. В этих случаях подобные разрастания принимаются за полипы, однако в отличие от полипов децидуоз лечения не требует и исчезает в течение нескольких недель после окончания беременности. Однако, учитывая, что у 19,3% беременных на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях рак шейки матки, обследование пациенток должно проводиться в соответствии с алгоритмом при патологии шейки матки. Кондиломы возникают в результате папилломавирусной инфекции (ГТВИ), выявляются на фоне эктопии в 1,9% случаев преимущественно в группе женщин до 35 лет. Различают экзофитные остроконечные кондиломы и эндофитные формы кондилом (плоские кондиломы). В плане малигниза-ции наибольшее значение имеют плоские кондиломы. Ма-лигнизация плоской кондиломы с атипией происходит у 4—10% женщин за 2 года, а без атипии остроконечной кондиломы — у 5% женщин через 5 лет. Кондиломы представляют собой разрастание соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые многослойным плоским эпителием. Плоские кондиломы невооруженным глазом не видны. Кольпо-скопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусом. Специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считают неравномерное поглощение раствора люголя беловатым после обработки уксусной кислотой участком эпителия. Эндометриоз шейки матки нередко сочетается с другими формами эндометриоза. Наиболее часто эндометриоз возникает после диатермокоагуляции: по данным различных авторов, в 0,8—17,8% случаев. По нашим данным, эндометриоз на фоне эктопии определяется у 2,8% пациенток, в группе 35—45 лет — в 14,9% случаев. По механизму возникновения эндометриоз шейки матки представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета, как кровоточащие линейные и точечные зоны или как ярко-красные участки с неровными краями, нередко буроватым оттенком. Истинная эрозия шейки матки — дефект эпителиального покрова шейки матки наблюдается преимущественно у женщин старшего возраста, у молодых женщин она обнаруживается редко. По этиологическому принципу можно выделить следующие виды эрозии (Краснопольский В.И., 1997): • воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте; • травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте; • постожоговая (после отторжения струпа в результате хи-мио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте; • трофическая (например, при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте; • раковая (при распаде раковой опухоли шейки матки), чаще в постменопаузальном возрасте; • сифилитическая
— чаще в репродуктивном возрасте. имеет ярко-красную окраску, как при эктопии или эктропи-оне, легко кровоточит. Кроме трофической, раковой и сифилитической эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 нед. покрываются многослойным плоским эпителием. При осмотре в зеркалах особенно важно своевременно распознать сифилитическую (чаще в репродуктивном возрасте) и раковую (чаще в пери-и постменопаузальном возрасте) эрозии шейки матки. Так, для сифилитической эрозии характерны небольшие размеры 5—10 мм в диаметре, округлая или овальная форма, края эрозии блюдцеобразные, неотвесные; дно ровное, блестящее (лакированное). Цвет эрозии красный, иногда появляется сероватый оттенок. В основании эрозии определяется видимое на глаз уплотнение, которое приподнимает эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненна и не кровоточит при дотрагивании. При механическом раздражении появляется прозрачное серозное отделяемое. Раковая эрозия чаще образуется при эндофитной форме рака шейки матки. Нередко раковая эрозия имеет крате-рообразное втяжение, плотное дно, приподнятые валикооб-разные края. Края эрозии неровные, дно покрыто грязноватым налетом. Сама эрозия при дотрагивании легко кровоточит. Окончательная дифференциальная диагностика проводится с учетом данных серологических и морфологических исследований. По данным В.И.Краснопольского и соавт. (1997), при кольпоскопии эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3% раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истонченным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и элементы крови. В подэпителиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расширенные капилляры, отмечаются кровоизлияния, отек ткани. Врачебная тактика при патологии шейки матки 1. При неосложненной, врожденной и приобретенной эктопии местное лечение не проводится, в необходимых случаях назначается коррекция измененного гормонального фона и нарушений менструальной функции. Пациентки подлежат диспансерному наблюдению. 2. При осложненной форме эктопии на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион) у пациенток, планирующих иметь беременность и роды, необходимо провести сочетанное электрокриолечение (поверхностная диатермоэлектроконизация + криодеструкция шейки матки последовательно за один лечебный сеанс). Если пациентка не планирует беременность и роды, то возможно проведение обычной диатермоэлектроконизации, лазероко-низации, лазеровапоризации. 3. При осложненной форме врожденной, приобретенной и рецидивирующей эктопии в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа. I этап — санация влагалища. Золотым стандартом местного лечения вульвовагинитов и цервицитов смешанной этиологии (которые встречаются в среднем у 70% пациенток с воспалительными изменениями шейки матки и влагалища) является применение комплексных препаратов с антимико-тическим, антипротозойным и антибактериальным действием. К таким препаратам относятся: Макмирор Комплекс (вагинальные свечи), Тантум Роза (раствор для спринцевания), Клион-Д, Тержинан, Полижинакс (вагинальные таблетки и капсулы), Бетадин (вагинальные свечи). Достаточно сложным является лечение вирусных и хламидийных цервицитов. При герпетической инфекции в острый период назначают противовирусные препараты — Валтрекс, Ацикловир, Зови-ракс, Фамвир по 200 мг 5 раз в день в течение 5—10 дней, параллельно назначают иммуномодулирующую терапию, противо-герпетический иммуноглобулин 3,0 в/м 1 раз в 5 дней, витаминотерапию. Кроме того, используют интерфероны (Реаферон — высокоактивный человеческий лейкоцитарный интерферон) и индукторы интерферона (Полудан, Ридостин). Хорошо заре-комедовал себя Виферон в ректальных свечах ежедневно 10 дней. Возможно назначение метронидазола, так как известно его противовирусное и интерфероногенное действие. Мест-но для обработки шейки матки можно использовать оксалино-вую мазь, мазь Гевизош, Бонафтон 2—3 раза в день в течение 5 дней. Современным считается препарат Эпиген, обработка им пораженного участка проводится путем распыления 6 раз в сутки в течение 5—7 дней. Хирургическое лечение пораженной шейки матки проводится в межрецидивный период. В это же время проводят вакцинотерапию, цикл состоит из 5 внутри-кожных иньекций 0,2 мл вакцины через 5 дней 2—3 раза в год. Цервициты хламидийной этиологии составляют до 42% в структуре цервицитов и нередко служат фоном для развития дисплазии. Этиотропная терапия урогенитального хламидио-за основана на различной чувствительности хламидий к антибиотикам. Наибольшее значение в этиотропной терапии принадлежит антибактериальным средствам тетрациклинового ряда (доксициклин), фторхинолонам (офлоксацин), макро-лидам (азитромицин, джозамицин). Хорошо зарекомендовал себя препарат группы макролидов джозамицин Вильпрафен. Спектр его антибактериальной активности достаточно широк. Препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, микоплазм и уреаплазм. Одной из наиболее важных областей применения Вильпрафена являются урогенитальные инфекции. Вильпрафен хорошо накапливается в клетках организма, особенно в фагоцитах, вызывая при этом гораздо меньшие побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с препаратами тет-рациклинового ряда и эритромицином. У него нет угрозы инактивации р-лактамазами, он стабилен в желудочном соке, хорошо метаболизируется в печени. Вильпрафен быстро распространяется во внесосудистом пространстве благодаря накоплению в клетках и тканях организма, в связи с чем он может иметь особое значение при лечении хламидийных, мико-плазменных и уреаплазменных инфекций. Вильпрафен назначается по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней. Л.А.Устюжаниной под руководством В.Н.Прилепской разработана специальная схема лечения эктопии шейки матки, обусловленной и ассоциированной с хламидийной инфекцией, с использованием Вильпрафена: на первом этапе ежедневно в течение 5 дней вводится Т-активин 0,01% раствор по 1 мл подкожно, на 6-й день назначают Вильпрафен 500 мг 2 раза в день 10 дней, 150 мг Дифлюкана однократно и продолжают инъекции Т-активина по 1 мл подкожно через день в течение 5 дней; затем проводят локальное лечение шейки матки после получения отрицательного результата ПЦР-диагностики на хламидийную инфекцию. Ряд авторов при хронических хламидийных и вирусных цервицитах рекомендуют с целью иммунокоррекции сочетание эубиотиков (лучше других зарекомендовал себя Хилак-форте на тампонах) и иммунокорректоров (сироп солодкового корня 1 ч. л. внутрь 3 раза в день и Иммудон по 2 таблетке ин-травагинально 2 раза в течение 10 дней), при этом выявлялись оптимальные изменения местного клеточного иммунитета. И этап — после санации влагалища проводят локальное лечение шейки матки: 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и нет кистовидно расширенных желез); 2) аппликация Солковагином, если кольпоскопическая картина представлена зоной трансформации с ov. Nabotii или без них, особенно у молодых нерожавших женщин; 3) электрокриолечение (при наличии кистовидно расширенных желез и желании иметь беременность); 4) диатермоэлектроконизация или лазероконизация (если беременность и роды не планируются). III этап — коррекция микробиоценоза влагалища гормонального и иммунного фона, стимуляция репаративных процессов шейки матки после деструкции патологического очага. 1. При неосложненной форме рецидивирующей эктопии и при сочетании ее с нарушением архитектоники шейки матки лечение проводится в два этапа (II и III этапы). 2. При других фоновых и предраковых процессах шейки матки необходимо проведение дополнительного воздействия на шейку матки:
1) при полипах цервикального каната — полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, электро-, крио- или лазеровоздей-ствие на зону ножки полипа; 2) при лейкоплакии — лазеровапоризация, лазерокониза-ция или двухкратная криодеструкция шейки матки; 3) при эндометриозе — криодеструкция или лазерокоагу-ляция шейки матки; 4) при кондиломах и папилломах — электро-, крио- или лазеродеструкция, обработка медикаментозными препаратами (Подофиллин, Солкодерм и др.); 5) при дисплазии I—II ст. — электро- или лазероконизация шейки после гистологического исследования соскоба цервикального канала и проведения (по показаниям) санации влагалища и шейки матки. При эктопии и атрофических церви-цитах в постменопаузе врачебная тактика должна быть особой. После детального обследования и исключения неопластического процесса лечение проводится в два этапа: I этап — этиотропная санация влагалища проводится
при II этап - назначение ЗГТ (заместительной
гормонотерапии): только урогенитальных нарушений. Овестин в таблетках назначают по 2 таблетке (4 мг) 1 раз в день в течение 3 нед. с последующим применением поддерживающей дозы — 1 таблетка (2 мг) ежедневно. Эстриол-содержащие свечи назначают по одной (0,5 мг) ежедневно в течение 2-3 нед., затем по одной (0,5 мг) — 3 раза в неделю (в качестве поддерживающей дозы); 6) препараты системной ЗГТ назначают при сочетании Применение ЗГТ у пациенток с ЗТ на фоне атрофии и неспецифических воспалительных изменений шейки матки не требует одновременного назначения противовоспалительной терапии и деструкции ЗТ на шейке матки, так как ЗГТ ускоряет процессы пролиферации и репарации МПЭ, способствующие ликвидации воспалительных изменений и ЗТ В процессе применения ЗГТ пациентки находятся на диспансерном учете в течение 2 лет: каждые 3 мес. необходимо проводить расширенную кольпоскопию, кольпоци-тологию мазков с подсчетом КПИ, бактериоскопию влагалищного содержимого; цитологическое исследование мазков с шейки матки 1 раз в 6 мес. При появлении атипичных изменений — отмена ЗГТ, детальное обследование. Диспансерное наблюдение после лечения пациенток с другой патологией шейки матки должно проводиться в течение 1 года при отсутствии сочетания с дисплазией шейки матки и 2 лет - при сочетании с дисплазией шейки матки, с проведением кольпоцитологического контроля каждые 3 мес. Лечение и наблюдение пациенток с дисплазией III ст. проводится только в онкодиспансере. Лечение истинной эрозии проводят после тщательного обследования и дифференциальной диагностики с эктопией, раком шейки матки и твердым шанкром. Основные принципы лечения: 1) лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии; 2) терапия сопутствующих воспалительных процессов шейки матки и влагалища; 3) стимуляция репаративных процессов. Терапия сопутствующих воспалительных процессов влагалища и шейки матки подробно изложены выше. Для стимуляции репаративных процессов при эрозиях шейки матки используют излучение гелий-неонового лазера (до 10 сеансов по 5-10 мин); некоторые авторы рекомендуют использовать воздействие на шейку матки микроволнами сантиметрового диапазона влагалищным излучателем. Широкое применение для усиления репаративных процессов нашли мазевые тампоны (с облепиховым маслом, рыбьим жиром, маслом шиповника и др.); неплохо зарекомендовал себя аэрозольный препарат Олазоль. Следует подчеркнуть, что стимуляция репаративных процессов не входит в комплекс лечения раковой и сифилитической эрозии, а также не назначается при эктопиях шейки матки.
Похожие статьи | |
Просмотров: 21917 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 1.5/2 |
Всего комментариев: 0 | |