Изосексуальное преждевременное половое развитие

Преждевременным половым развитием называют появление вторич­ных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет. ППР относится к редкой форме аномалий развития, частота его не превышает 2,5 % среди гинекологических заболеваний у девочек. Несмотря на интерес исследователей и клиницистов к этой патологии, вопросы этиологии и па­тогенеза ППР все еще недостаточно изучены.

Церебральная форма истинного преждевременного полового развития. Церебральную форму называют истинным ППР, подчеркивая этим, что при нарушениях ЦНС в процесс вовлекаются гипофизотропные структуры гипо­таламуса, в которых начинается преждевременная секреция РГ, ЛГ, стимули­рующая образование и выделение гонадотропинов гипофизом. Это в свою очередь вызывает созревание фолликулов, усиление секреции эстрогенов в яичниках, т. е. функционирование всех уровней репродуктивной системы.

Церебральная патология у девочек с ППР может иметь органический или функциональный характер. Клиническим критерием для определения характера нарушений ЦНС при этом служат проявления и тяжесть неврологиче­ских и психических изменений.

Причинами органических поражений ЦНС являются:

·         анте-, интранатальная патология и в первую очередь асфиксия, родовая травма; отягчающими моментами являются недоношенность и гипотро­фия плода при тяжелых формах токсикозов беременности;

·         тяжелые интоксикации и инфекции в течение первого года жизни ре­бенка (диспепсия, дизентерия, часто осложненная пневмонией);

·         церебральные инфекции — менингиты, менингоэнцефалиты, энцефали­ты.

Наиболее частым путем вовлечения гипоталамуса в патологический процесс является внутренняя гидроцефалия, растягивающая дно III желудочка мозга, являющегося верхней границей гипоталамуса.

К редким органическим поражениям нервной ткани относятся опухоли мозга: астроцитомы, ганглионевромы, эпиндимомы и особый вид новообра­зования гипоталамуса — гамартома, по строению сходная со структурой си­него бугра гипоталамуса. При органическом поражении мозга ППР, как правило, развивается после появления или на фоне церебральной и невро­логической симптоматики.

Нарушения ЦНС функционального характера возникают после перенесен­ных в первые годы жизни (2—4 года) инфекционных заболеваний, интокси­каций. Одна из наиболее частых причин — тонзиллогенная инфекция, игра­ющая важную роль в развитии нейроэндокринных нарушений у детей. Особая уязвимость гипоталамических структур ЦНС наблюдается у детей, перенес­ших неблагоприятные воздействия в анте- и интранатальном периоде раз­вития (токсикозы беременности, соматические заболевания матери во время беременности, осложненные роды).

Нарушения ЦНС функционального характера протекают с весьма скудной неврологической симптоматикой. При тщательном неврологическом обсле­довании выявляются анизорефлексия, анизокория или другие симптомы на­рушения черепных нервов. При функциональных изменениях ЦНС у больных отмечаются обменные и вегетативные нарушения: субфебрилитет, гипергид­роз, акроцианоз, ожирение. Нередко единственным указанием на вовлечение диэнцефальных структур мозга являются данные электроэнцефалограммы. Это позволило рассматривать ППР на фоне функциональных нарушений ЦНС как одну из форм нейроэндокринного синдрома у детей.

Церебральное ППР протекает в виде полной или неполной формы. Для полной формы характерно развитие вторичных половых признаков и менст­руации. При этом последовательность появления, развития вторичных половых признаков и наступление менархе не отличается от таковых при физи­ологическом половом созревании. Темпы развития вторичных половых при­знаков при полной форме ППР значительно опережают темпы их развития при своевременном половом развитии. В соответствии с ускорением полового созревания отмечается ускорение и физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созревания — окостенения эпифизарных зон роста трубчатых костей — опережает темп их роста. У девочек с полной формой ППР в первое десятилетие жизни длина тела достигает 150—155 см и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14—15 лет имеет специфические черты: относи­тельно короткие руки и ноги при длинном туловище. Это объясняется тем, окостенение эпифизов трубчатых костей заканчивается раньше, чем пре­кращается рост позвоночного столба.

У девочек с полной формой ППР костный или биологический возраст резко опережает календарный. Менархе наступает у них после появления на рентгенограмме кистей рук гороховидной кости у головки первой пястной кости. Менструальный цикл имеет овуляторный характер.

К редким формам церебрального ППР относится преждевременное половое созревание в сочетании с фиброзной дисплазией костей и асимметричной пигментацией кожи — так называемый синдром Олбрайта-Брайцева. Причи­ны развития костной патологии (переломов, дисплазии костей, разрежения костной ткани) трудно объяснимы, поскольку эта патология протекает на фоне повышения уровня эстрогенов, которые, как известно, усиливают про­цессы кальцинации костей и костеобразовання. Отмечено, что процесс па­тологии костной ткани с возрастом иногда самостоятельно затихает. Эта форма ППР бывает только у девочек, во всей мировой литературе не описано ни одного случая заболевания мальчиков. Наряду с ППР и патологией костей у больных на коже имеются большие асиммет­рично расположенные пигментные пятна, обычно на груди или спине. При неполной форме ППР наблюдается различная степень развития вто­ричных половых признаков при отсутствии менструаций. Отмечается уско­ренное физическое развитие, прежде всего ускорение роста в длину. Скорость роста трубчатых костей и скорость окостенения их эпифизов совпадают. Поэтому девочки с неполной формой ППР, достигнув репродуктивного воз­раста, по росту и телосложению не отличаются от женщин, половое развитие которых началось своевременно. Если при полной форме ППР темп полового развития ускорен, то при неполной он удлинен и иногда превосходит время физиологического развития в 2 раза.

Вариантами неполной формы ППР являются выделяемые некоторыми ав­торами преждевременное развитие полового оволосения и преждевременное развитие молочных желез. Неполная форма ППР представляет собой как бы растянутую во времени первую фазу периода полового созревания. Менархе у девочек с неполной формой ППР наступает в 10—11 лет.

Конституциональная форма неполного преждевременного полового развития. При этой форме ППР не удается выявить неврологической, цереб­ральной или какой-либо иной патологии. Преждевременным является только возраст, в котором начинается процесс полового созревания. Темп и после­довательность этого процесса не нарушаются. При этом длительность поло­вого созревания соответствует таковому при физиологическом течении пу­бертатного периода. Оно протекает гармонически и является как бы сдви­нутым во времени процессом полового развития. Поскольку сроки созрева­ния нейросекреторных структур гипоталамуса генетически запрограммирова­ны, можно предположить, что при конституциональной форме ППР имеются генетически обусловленные отклонения от этой программы. Процесс фор­мирования цирхорального ритма секреции РГЛГ— пускового механизма ре­продуктивной системы — происходит не во вторую, а в первую декаду жизни. Косвенным подтверждением этого предположения является семейный, на­следственный характер конституционального ППР.

Яичниковая форма, ложное преждевременное половое созревание. Яичниковая форма ППР обусловлена секрецией половых гормонов опухоле­вой тканью яичников. Секреция эстрогенов тканью опухоли имеет автоном­ный характер. При этом гипоталамические структуры и гипофиз остаются незрелыми и не выделяют РГ ЛГ и гонадотропных гормонов. Поэтому эта форма ППР, называется ложной.

Чаще всего ППР вызывают гранулезоклеточные и гранулезотекаклеточные опухоли яичников, продуцирующие эстрогенные гормоны. Величина гранулезотекаклеточных опухолей варьирует от микроскопических до заполня­ющих весь малый таз. Большинство исследователей рассматривают гранулезоклеточную опухоль как потенциально злокачественную.

Значительно реже ППР вызывают тератобластомы и хорионэпителиомы с элементами тератобластом. В этих опухолях, содержащих ткани различной степени зрелости, находится хориальная ткань, секретирующая гонадотроп­ине гормоны, которые оказывают стимулирующее влияние на синтез стеро­идов в яичниках.

При гормонально-активных опухолях яичников клиническая картина ППР отличается от таковой при церебральной форме заболевания. Основное от­личие состоит в том, что первым симптомом ложного ППР обычно являются менструальноподобные выделения ациклического характера при слабо разви­тых вторичных половых признаках. Развитие наружных и внутренних половых органов соответствует таковому у девочек в конце первой фазы пубертатного периода. Отмечается утолщение девственной плевы, слизистой оболочки вла­галища, скопление цервикальной слизи в наружном зеве шейки матки, по­является угол между телом и шейкой матки. В то же время длина, масса тела, костный возраст девочек с гормонально-активными опухолями яични­ков не превышают нормативы календарного возраста.

Таким образом, для ложного ППР, обусловленного гормонально-активной опухолью яичников, характерно нарушение последовательности развития при­знаков полового созревания — первым симптомом являются менструальноподобные выделения при отсутствии признаков ускорения физического развития. Появление менструальноподобных выделений у девочек в возрасте до 8 лет побуждает родителей немедленно обратиться к врачу. Поэтому от начала гор­мональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени и вторичные половые признаки не успевают развиться.

Причиной ППР могут быть также фолликулярные кисты яичников. Ис­точником эстрогенов являются, очевидно, клетки гранулезы, выстилающей внутреннюю оболочку фолликулярной кисты. Подтверждением гормональной активности подобных кист являются соответствующее возрасту состояние вторичного яичника, обнаруживаемое прн оперативном лечении, и прекра­щение симптомов ППР после удаления фолликулярной кисты. Размеры этих кист незначительны и достигают 3—4 см в диаметре. Кисты Могут подвер­гаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5—2 мес., при этом исчезают признаки ППР. Для клинических проявлений ППР на фоне фолликулярных кист характерны скудные сукро­вичные выделения из половых путей, проявления эстрогенного влияния на состояние половых органов: утолщение кожи вульвы, увеличение складчато­сти влагалища; отмечается слабо положительный симптом «зрачка», однако размеры матки не увеличиваются. Отмечаются начальные стадии развития молочных желез (набухание сосков) и полового оволосения, но ускорения физического развития не происходит. Поскольку эти явления исчезают после самостоятельного обратного развития фолликулярной кисты, эта форма ППР была названа транзиторной.

Диагностика преждевременного полового развития не пред­ставляет затруднений. Обычно диагноз ставят при объективном осмотре ре­бенка. Причину, вызвавшую гиперэстрогению, установить сложнее. Тщатель­ное обследование девочек включает: гинекологическое исследование с под­робной регистрацией состояния вульвы, шейки матки, симптома «зрачка», натяжения шеечной слизи, кольпоцитологии. Важное значение для диагно­стики имеют данные о динамике полового развития. Как указывалось, темп и последовательность развития сохраняются при конституциональной форме ППР. При церебральной полной форме темпы полового развития ускорены, последовательность не изменена. Для неполной формы ППР характерно замедление темпов полового развития. При яичниковой форме последова­тельность полового развития нарушена: первыми появляются кровянистые менструальноподобные выделения.

Девочкам с клиническими проявлениями ППР показано обследование у детских гинекологов для своевременного выявления причин, вызвавших эту патологию раз­вития. К числу обязательных методов обследования относятся:

1) ультразвуковое исследование органов малого таза;

2)лапароскопия при сомнительных данных ультразвукового исследования;

3)неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;

4) определение содержания гонадотропинов в плазме крови;

5)определение костного возраста (рентгенография костей рук и черепа).

При подозрении на гормонально-активную опухоль яичников и если дан­ных, полученных при УЗИ, недостаточно, производят лапароскопию, уточ­няющую размеры яичников и их макроскопическое строение.

Из гормональных исследований информативно только определение уровня гонадотропинов в крови. При истинном ППР — церебральном или консти­туциональном — уровень ЛГ и ФСГ повышен и соответствует таковому в пубертатном возрасте; при ложном ППР, обусловленном автономной секре­цией эстрогенов опухолевой тканью яичников, гонадотропины в крови оп­ределяются в ничтожных количествах, соответствующих календарному возра­сту детей. Определение эстрогенов можно использовать в качестве дополни­тельного метода обследования, так как о повышенном количестве эстрогенов свидетельствуют клинические симптомы и такие простые тесты, как опреде­ление КПИ и индекса созревания в клетках эпителия влагалища.

Лечение.  Вопросы терапии  ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроинфекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно слож­ную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает нарушения ЦНС, для лечения многих из которых невропатологи все еще не имеют эффективных средств.

В целях торможения процесса полового созревания появилась возможность блокировать действие гормонов на ткани-мишени. Применение таких пре­паратов, как медроксипрогестерона ацетат, приводит к обратному развитию молочных желез, незначительному торможению роста и прекращению мен­струаций. Применяется препарат в дозе 100—200 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 мес. Несмотря на то, что с момента внедрения этого препарата прошло около 20 лет, широкого применения он не получил.

В последние годы для подавления преждевременной активности нейроэндокринных структур гипоталамуса и гонадотропных клеток гипофиза приме­няют синтетические агонисты РГ ЛГ. Действие препаратов основано на блокаде рецепторов ЛГ и ФСГ, вследствие чего выделение их из передней доли гипофиза резко снижается, что приводит к прекращению преждевре­менной гормональной активности яичников.

При разработке методов лечения ППР необходимо иметь в виду следующее.

1.  При церебральных формах ППР терапия должна быть направлена на
текущие или резидуальные процессы, вызвавшие изменения в структуре и
функции церебральных тканей. Эта терапия проводится и контролируется
совместно с невропатологами и психоневрологами.

2.  Данные катамнеза девочек с церебральной формой ППР свидетельствуют о том, что в детородном возрасте репродуктивная функция у них не нару­шена. В связи с этим правомочно задать вопрос: стоит ли добиваться вре­менного торможения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и не приведут ли попытки торможения к нарушению репродуктивной сис­темы в дальнейшей жизни?

3.  Нелеченые девочки с конституциональной формой и ППР церебрального генеза, став взрослыми, отличаются от сверстниц только относительно низ­ким ростом (150—155 см) и диспластичным телосложением (относительно короткие конечности при длинном туловище).

Вопрос о торможении процесса ППР возникает в связи с тем, что дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых. В подобной ситуации целесо­образнее избрать путь немедикаментозного воздействия и постараться отвлечь девочек от сознания своей исключительностн беседой, разъяснением, даже временной изоляцией от детского коллектива.

Все сказанное относится только к конституциональной и церебральной формам ППР. Опухоли яичников подлежат удалению с последующим тща­тельным гистологическим исследованием. Хотя есть мнение о потенциальной злокачественности гранулезоклеточных опухолей у девочек, удаляют только пораженный яичник. В течение 2 мес. все симптомы ППР претерпевают обратное развитие и прекращаются менструальноподобные выделения. Про­цесс полового созревания наступает в обычные возрастные сроки.

Фолликулярную кисту яичников, вызвавшую симптомы ППР, по современ­ным представлениям, удалять не рекомендуется. По данным наших наблюде­ний, в течение 2 мес. киста, обычно не превышающая 3—4 см в диаметре, претерпевает обратное развитие, после чего исчезают вызванные ею симптомы.

Обследование и лечение девочек с ППР необходимо проводить в условиях крупных стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и име­ющих квалифицированных специалистов. ППР — весьма редкая патология, и концентрация таких детей в крупных стационарах соответствующего профиля трудности не пр
Похожие статьи