Эндометриоз

Среди различных причин бесплодия эндометриоз занима­ет одно из ведущих мест. Патогенез происхождения и разви­тия эндометриоза не является до конца ясным.

Не вызывает сомнения тот факт, что эндометриоз является причиной бесплодия. Увеличение частоты эндометриоза вле­чет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о час­тоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы, но до­статочно убедительны - от 30-40 до 60—80% (в среднем 50%).

Однако если патогенез эндометриоза во многом не ясен, то еще более неясным является вопрос патогенеза бесплодия при этом состоянии. Известно, что эндометриоз не всегда и не у всех женщин приводит к бесплодию. В последние годы уделяется значительное внимание роли иммунной системы в патогенезе бесплодия при эндометриозе. Имеющиеся пуб­ликации по состоянию общего и локального иммунитета по­ка не дают обоснованного и логичного объяснения этого фе­номена. Вероятно, это будет возможно в недалеком будущем.

Наружный генитальный эндометриоз как причина бес­плодия является лапароскопическим диагнозом. При нали­чии бесплодия и сохраненном ритме менструаций, двухфаз­ной базальной температуре, отсутствии воспалительных забо­леваний, проходимых маточных трубах, фертильной сперме мужа можно вполне обоснованно предполагать наличие на­ружного генитального эндометриоза, который подтверждает­ся при лапароскопии у 70—80% больных. Лапароскопическая картина эндометриоза хорошо известна и описана (класси­фикация АОП, 1985).

Разработаны схемы лечения эндометриоза. Лечение бес­плодия при наружном генитальном эндометриозе должно на­чинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и реко­мендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндометриоидных гетеротопий (I этап — хирургический) и последую­щего назначения препаратов, блокирующих функцию яични­ков (II этап — медикаментозный).

При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопий, удалить кисты, разделить сращения.

Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, ан­тигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнитель­ная оценка эффективности медикаментозных средств убеди­тельно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза:

1) люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество — лейпрорелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

2)     золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобрита­ния), активное вещество — гозерелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

3)     декапептил-депо в ампулах 3,75 мг (Ferring, Германия), активное вещество — трипторелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

4) диферелин в ампулах 3,75 мг (Beaufour Ipsen Internatio­nal, Франция), активное вещество — трипторелин, одна инъекция в месяц.

Доказано, что курс лечения, в течение которого осуществ­ляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес. Тревогу вызывают побочные эффекты, наблюдаемые при применении аГн-РГ и обусловленные выраженной гипоэстрогенией. Наиболее значимым из них является снижение плотности костной ткани. В этой связи рекомендуется назна­чение заместительной гормональной терапии на фоне лече­ния аГн-РГ; ЗГТ не снижает лечебного действия препаратов, но нивелирует побочные эффекты.

Проведение медикаментозного лечения больным в после­операционном периоде позволяет:

1) добиться rebound-эффекта после отмены медикамен­тозной терапии, который в значительной степени увеличива­ет шансы наступления беременности;

2) обеспечить адекватную продолжительность так называе­мого периода временной атрофии имплантатов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;

3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе со­ставляет 40-65% и зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопии и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являюще­гося следствием длительно существующей и распространив­шейся патологии.

Необходимо отметить, что полученные высокие результа­ты восстановления репродуктивной функции, представлен­ные во многих работах, вероятно, касаются лишь малых форм эндометриоза различной степени распространения без выра­женного спаечного процесса в малом тазу и у впервые лече­ных женщин.

Отсутствие беременности в течение 8— 12 мес. после окон­чания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных. Поэтому в случае от­сутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции.