Редукция эмбриона

Многоплодная беременность - один из факторов, наиболее часто сопутствующих процедуре экстракорпорального оплодотворения. Так, при естественном зачатии количество многоплодных беременностей едва превышает 1% от общего числа, то в результате ЭКО многоплодие (двойня, тройня, четверня) развивается в каждом втором случае!

Экстракорпоральное оплодотворение – процесс непредсказуемый, для проведения которого врачи всегда предпочитают иметь некоторый запас эмбрионов. Отмечено, что вероятность развития беременности выше, если пересадить в матку несколько оплодотворённых яйцеклеток. Ещё 20 лет назад практиковалась пересадка 8-9 эмбрионов, 2,3, а то и 4 из которых приживались. Но со временем врачам удалось повысить качество оплодотворения яйцеклеток, благодаря чему стало достаточно подсадить 3-4 эмбриона. К сожалению, многоплодной беременности не удавалось избежать и тогда.

Нужно заметить, что на нынешний момент везде (у нас и по всему миру) стандартный перенос эмбрионов при процедуре ЭКО крайне редко превышает две единицы. В некоторых странах, если возраст пациентки менее 30 лет, переносят не более одного эмбриона. Тенденция к улучшению показателей результативности искусственного оплодотворения приводит к уменьшению количества эмбрионов используемых за один цикл ЭКО. И тем не менее..

Многоплодная беременность, особенно при вынашивании трёх или четырёх плодов, таит огромный риск как для матери, так и для будущих детей. Перинатальная смертность при беременности тройней намного выше, чем при беременности одним или двумя плодами, обычно она достигает 60 %. Чаще всего смертельной опасности подвергаются второй и третий плод. Как правило, это обуславливается проблемами ведения родов.

С целью снижения риска осложнений, врачи, осуществляющие ведение беременности, зачастую советуют женщинам сделать редукцию, то есть удалить лишние эмбрионы.


Немного истории



Впервые операция по редукции эмбриона была осуществлена более 30-ти лет назад – в 1978 году. Сначала эта манипуляция производилась, если у одного из двух эмбрионов обнаруживалась какая-либо серьёзная патология. С появлением этого метода женщины, беременные двойней, получили шанс избежать рождения тяжело больного малыша, сохранив при этом жизнь другого ребёнка.

Начиная с 1986 года, редукция стала применяться с целью сокращения жизнеспособных эмбрионов при многоплодной беременности. Чаще всего это происходило после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Врачи давали возможность женщине с трёх или четырёхплодной беременностью, оставить одного или двух детей, сокращая тем самым риск возможных осложнений. Но со временем стало ясно, что и сама редукция также немало негативных последствий.
Показания к выполнению редукции



- присутствие более трёх жизнеспособных эмбрионов;

- по желанию женщины редко процедура осуществляется при наличии двух эмбрионов.


Условия для осуществления редукции



- согласие пациентки на редукцию эмбрионов, оформленное юридически;

- наличие необходимых технических и санитарных условий, которые соответствуют способу осуществления редукции;

- наличие у специалиста, осуществляющего редукцию необходимых навыков, достаточных для выполнения данной процедуры;

- срок беременности от 7 до 11 недель.


Критерии определения редуцируемых эмбрионов



- наименьший показатель КТР (копчиково-теменной размер);

- визуально определяемые патологии развития плода;

- возможность доступа с минимальной травматичностью для оставшихся эмбрионов;

- минимальная зона соприкосновения с другими плодным яйцом.


Методы осуществления редукции
‪1.‬ Трансцервикальный

Оптимальный срок беременности для выполнения редукции – 5-6 недель.

Редукция осуществляется при помощи специального тонкого катетера, отличающего максимальной эластичностью. После подключения к вакуум-аспиратору, он вводится вовнутрь цервикального канала. Постепенно катетер подводится к плодному яйцу (весь процесс контролируется с помощью УЗИ). Затем включается аспиратор, что приводит к удалению плодного яйца.

Преимуществом данного метода является то, что при его осуществлении можно обойтись без использования игл и биопсийных адаптеров. А пациентке не нужен наркоз. К недостаткам способа можно отнести тот факт, что удалить можно только эмбрион, который располагается ближе к внутреннему зеву полости матки. Плодное яйцо, которое находится выше, даже если оно имеет чёткие показания для редукции, удалить невозможно.

Кроме того, крайне сложно выполнить визуализацию последней стадии эмбриона, подвергшегося редукции. Этот метод чреват различными осложнениями, такими, как инфицирование внутренней полости матки, как травмирование оболочки, удаление плодного яйца, не подлежащего редукции. Существует также риск самопроизвольного выкидыша, причиной чему становится травматизация шейки матки.

Сейчас этот метод практически не применяется.



2. Трансвагинальный

Оптимальный срок для выполнения редукции – 7-8 недель.

Выполняется в условиях малой операционной. Техника осуществления этого метода аналогична манипуляции по аспирации ооцитов. Все предметы, с помощью которых осуществляется редукция, тщательно стерилизуются. Биопсийный адаптер прикрепляется к датчику УЗИ. Затем его вводят пациентке, находящейся под общим наркозом. С помощью датчика находят эмбрион, который предполагается редуцировать. Плодное яйцо должно находится у стенки матки там, где будет сделан прокол.

Направление иглы определяется пунктирной меткой, которая выводится в район грудной клетки редуцируемого эмбриона. Под контролем УЗИ стенка матки прокалывается, игла проникает в туловище эмбриона, после чего его грудная клетка разрушается механическим образом. С целью прекращения сердечной деятельности практикуется введение специальных лекарственных препаратов, таких, как хлорид калия или раствор глюкозы.

Подобный метод разрешается применять одновременно по отношению максимум к двум эмбрионам, в противном случае матка может быть излишне травмирована. Что часто становится причиной полного выкидыша. Через несколько дней возможно проведение повторной редукции.

Благодаря применению датчиков, у врачей есть возможность наблюдать за изменениями, происходящими в плодном яйце, что позволяет осуществлять редукцию при небольшом сроке беременности. Вследствие этого рассасывание тканей эмбриона, подвергшегося редукции, также происходит намного быстрее. Кроме того, транасвагинальный метод редукции считается наименее травматичным. Но из-за ошибок при введении раствора хлорида калия могут пострадать оставшиеся эмбрионы.



3. Трансабдоминальный

Оптимальный срок для выполнения редукции – 8-9 недель.

Выполняют только отделения, имеющие право заниматься перенатальной диагностикой, которая осуществляется с помощью биопсии хориона. При выполнении манипуляции применяются специальные датчики, оснащенные биопсийным адаптером. Иногда этот метод может использоваться при сроках беременности более 9 недель, например, при неожиданной гибели эмбриона.

Редукция осуществляется под местным наркозом. Технология выполнения прокола аналогична той, что используется при трансвагинальном методе. Единственное отличие - игла вводится через брюшную стенку. После окончания процедуры пациентка должна не менее 2-х часов находится под контролем врачей, соблюдая строгий постельный режим.

Затем выполняется контрольное УЗИ, и после подтверждения положительного результата редукции, а также отсутствия возможных осложнений, женщину могут отпустить домой. Параллельно выполняется терапия, целью которой является устранение симптомов возбуждения матки.

Одним из основных преимуществ этого метода является наличие большего количества вариантов размещения датчиков. Это наиболее важно тогда, когда планируется осуществить редукцию двух или трёх эмбрионов. Основные плюсы – невысокий риск инфицирования полости матки.

К числу недостатков трансабдоминального метода относится более длительное рассасывание тканей редуцирцемого плода, поскольку манипуляция проводится на более поздних сроках беременности.


Сравнительный анализ методов редукции

С целью изучения процесса рассасывания эмбрионов после редукции, осуществлялось наблюдение за группой беременных из 88 человек. Все случаи редукции обусловлены наличием многоплодной беременности. Процедура выполнялась трансвагинальным (18 пациенток) и трансабдоминальным (43 пациентки) методами. Ещё одну группу (27 человек) составили женщины, у которых редукция одного эмбриона произошла естественным образом.

Трасабдоминальная редукция выполнялась при сроке беременности 8-12 недель, трансвагинальная – при сроке 8-14 недель. Размер эмбрионов, подвергшихся хирургической редукции, колебался от 32 до 45 мм. Эмбрионы, погибшие в результате саморедукции, оказывались гораздо мельче – 5-28 мм.

Как показали результаты, лизис эмбрионов при хирургической редукции занимал от 2-х до 12-ти недель. Если процедура осуществлялась при сроке беременности 9-11 недель, сокращение размера эмбриона на протяжении недели составляло около 15 мм. Причём изменение размера эмбриона никак не было связано с сокращением размеров плодного яйца.

Осуществляя дальнейшее ведение беременности, врачи отмечали, что плодное яйцо, как показывало УЗИ, не изменялось на протяжении двух-трёх недель. Затем эмбрион постепенно рассасывался. Чем позже осуществлялась редукция, тем продолжительнее был период рассасывания эмбрионов. Но встречались и исключения, например, при образовании гематомы или хорионамнионита резорбция происходила намного быстрее, максимум, на протяжении двух недель. По мнению специалистов, это обусловлено возникновением инфекционного процесса.

Как правило, примерно через месяц после редукции происходил самопроизвольный выкидыш. При самопроизвольной редукции ткани эмбриона рассасывались быстрее. Это объясняется тем, что замирание плода происходило на ранних сроках беременности. Как показывает практика, период рассасывания эмбрионов напрямую зависит от того, когда происходила остановка развития плода, а чёткой зависимости от метода осуществления манипуляции не наблюдается.


Осложнения, возникающие после редукции



Каким бы способом ни выполнялась редукция, избежать различных осложнений удаётся далеко не всегда. К числу ранних осложнений относятся: повышение тонуса матки, кровянистые выделения, инфицирование полости матки, гибель оставшихся эмбрионов. Кроме того, процедура редукции иногда бывает неэффективной, и редуцируемый эмбрион, вопреки механическим воздействиям, продолжает развиваться.

Из более поздних осложнений необходимо выделить опасность полного выкидыша, то есть преждевременного прерывания беременности. Это может произойти как через 2-3 недели, так и спустя несколько месяцев после редукции. Не исключается и вероятность наличия врождённой патологии у одного из оставшихся плодов, не распознанной перед осуществлением редукции.

Угроза преждевременного прерывания беременности после проведённой редукции возникает примерно у 65 % пациенток. Примерно у каждой второй женщины, то есть в 30-35 % случаев, беременность не удается сохранить.

Всё это позволяет говорить о том, что редукция является чрезвычайно сложной процедурой, чреватой различными осложнениями. Кроме того, эта манипуляция таит этические проблемы, и многие пациентки впоследствии ощущают существенную психологическую нагрузку.

При этом нельзя упускать из виду и тот фактор, что многоплодная беременность таит серьёзный риск как для плодов, так и для самой матери. Именно поэтому выбор между беременностью тройней, четвернёй или редукцией лишних плодов является очень проблематичным.

Несмотря на то, что сейчас многим женщинам подсаживают при ЭКО не более двух эмбрионов, необходимость редукции всё равно может возникнуть, так как один эмбрион иногда делится на два или три.


Заключение

Дискуссии о том, каким должно быть оптимальное количество эмбрионов для пересадки в матку при осуществлении ЭКО, не утихают и по сей день. Окончательное решение о проведении редукции остаётся за самой женщиной. При этом она должна быть проинформирована о всех возможных нюансах, возникающих во время многоплоной беременности, о том, какие могут быть последствия как без редукции, так и в результате её применения.

Кроме того, пациентке необходимо знать, для чего производится редукция, с помощью какого метода будет осуществляться операция, какова частота осложнений, возникающих впоследствии. Врачи обязаны подробно проинформировать об этом саму женщину и её супруга, до того, как пациентка письменно подтвердит своё согласие на операцию.

Сегодня многие специалисты убеждены, что самый приемлемый вариант – два эмбриона. Одна из причин подобного выбора – стремление избежать редукции лишних плодов. Желая уменьшить количество многоплодных беременностей, власти многих стран ужесточают правила, согласно которым осуществляется экстракорпоральное оплодотворение. Как мы писали выше, большинство зарубежных клиник запрещает одновременную имплантацию более двух эмбрионов, а по закону некоторых государств, например, Швеции, разрешается подсаживать лишь один эмбрион. Мы считаем, что сейчас в России перенос более чем двух эмбрионов производится преимущественно при настоятельных просьбах самих пациенток клиник ЭКО, особенно после многочисленных протоколов, не приведших к беременности.

Редукция эмбрионов – это не просто сложная операция, которая влечёт за собой множество негативных последствий. Это ещё и серьёзная психологическая травма для пациентки, которая, безусловно, не может не думать о том, что, давая своё согласие на редукцию, она, тем самым, соглашается на уничтожение плода.

Если женщина хочет избежать этих проблем, ей следует ещё до осуществления протокола ЭКО настоять на пересадке 1-2 эмбрионов высокого качества.При этом риск развития многоплодной беременности, и, соответственно, необходимой в этом случае операции редукции эмбрионов, сводится к минимуму.