Трубно-перитонеальное бесплодие

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления ре­продуктивной функции.

Трубно-перитонеальная форма бесплодия выявляется в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по по­воду лечения бесплодия. Считается, что преобладает трубный фактор (35—40%), а перитонеальная форма бесплодия встре­чается в 9,2—34% случаев.

Причины формирования трубно-перитонеального бес­плодия: перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оператив­ные вмешательства на органах малого таза и брюшной полос­ти; эндометриоз.

По данным ВОЗ, одно- или двусторонняя окклюзия ма­точных труб может сформироваться у 15% пациенток после аппендэктомии, у 60—80% пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям.

Как свидетельствуют данные ретроспективного анализа, выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаеч­ный процесс в малом тазу выявляется после операций кон­сервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Образование спаек приводит к смещению и фикса­ции органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции. В связи с этим методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.

Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов XX в. метода диагностической и хирургической лапароско­пии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.

Лапароскопия дает точную оценку состояния органов ма­лого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу.

С течением времени происходило совершенствование эн­доскопической техники, накопление опыта, что способство­вало появлению различных модификаций оперативных вме­шательств. Применение С02-лазера, различных клеев, протекторов спайкообразования оказались перспективными спо­собами профилактики спаечного процесса и восстановления функциональной активности маточных труб. Большое внима­ние уделялось ведению послеоперационного периода, разра­ботке реабилитационных мероприятий, препятствующих по­вторному образованию спаек. Это физиотерапевтические воз­действия, плазмаферез, лазеро- и озонотерапия крови.

Результаты восстановления репродуктивной функции за­висят от длительности заболевания и степени выраженности анатомических изменений органов малого таза.

При незначительных изменениях в малом тазу (I—II степе­ни спаечный процесс по классификации Hulka) эффектив­ность восстановления репродуктивной функции после эндо­скопических операций достаточно высока — 25—45%. У боль­ных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (непол­ноценность спермы мужа) реконструктивные операции были эффективны у 40-45% пациентов; при II степени выражен­ности спаечного процесса - у 30-35% больных, при III -у 15% пациенток, при IV —лишь у 8%.

Результаты оперативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 1 года состав­ляют при спаечном процессе I—II степени 45%, при непрохо­димости единственной трубы 10%, при гидросальпингсе 5%, при спаечном процессе III—IV степени 2,5%.

Признавая незначительную эффективность реконструк­тивных операций на маточных трубах при длительном пато­логическом процессе и выраженных анатомических изме­нениях в малом тазу, исследователи, занимающиеся метода­ми вспомогательной репродукции, отмечают, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яич­ников. Вследствие этого, по всей видимости, лапароскопия является не только желательным, но и скорее всего обяза­тельным этапом в лечении больных с выраженными изме­нениями в малом тазу. Во-первых, объективно и точно оце­нивается состояние органов малого таза. Во-вторых, произ­водятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление анатомических соотношений органов малого таза и подготовку к применению в последующем репродук­тивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и гидросальпинксах больших размеров — тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.

Логично предположить, и подобные сообщения имеются в литературе, что предлагаемая тактика будет способствовать повышению эффективности программы ЭКО и более успеш­ному лечению бесплодия у больных с выраженными анатоми­ческими изменениями в малом тазу.