Алгоритм обследования беременной с высоким риском развития ВУИ плода.

Обратить внимание при сборе анамнеза:

 - заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, уретрит и пр.)

 - продолжительная внутриматочная контрацепция (более 3-х лет)

 - неоднократное искусственное прерывание беременности (2 и более медицинских абортов)

 - самопроизвольное прерывание беременности, регрессирующая беременность

 - ВПР плода, антенатальная гибель плода, ЗВУР плода, стигмы эмбриогенеза

 - в родах, выраженный травматизм мягких тканей родовых путей, оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы), преждевременная отслойка плацента, преждевременные роды

Во время настоящей беременности:

 - кольпиты и бактериальный вагиноз

 - острые, обострение хронических инфекций, ОРВИ

 - аномалии течения настоящей беременности: угроза прерывания, маловодие, многоводие, плацентарная недостаточность, ЗВУР плода

 - хирургическая коррекция ИЦН (шов на шейке матки, акушерский пессарий)

 - ЭКО, ИКСИ

Порядок диагностических и лечебных мероприятий при выявлении признаков ВУИ:

1)      Стандартное клиническое обследование: ОАК, группа крови и резус-фактор, б/химический анализ крови, коагулограмма

  - при постановке на учет

  - в сроке 30 недель беременности

  - по показаниям чаще

2) Иммунологическое обследование: TORH инфекции

3) ОАМ (бактериоскопия по Грамму – одна и более бактериальных клеток в поле зрения свидетельствует о наличии их 10*5 КОЕ/мл) дважды → необходим бак. посев мочи

4) Бак. посев мочи +чувствительность к антибиотикам

5) ОАМ повторно при каждой явке

 Интерпретация степени бактериурии:

  а. < 10*3 КОЕ/мл – контаминация при заборе?

  b. 10*4 КОЕ/мл – сомнительный результат?

  с. > 10*5 КОЕ/мл – этиологически значимая степень обсеменения

  d. для грибов рода Candida значимая степень 10*1 КОЕ/мл, особенно при повторных исследованиях

  e. выделение нескольких видов (2-4) представителей резидентной микрофлоры мочевыводящих путей (дифтероидов, кокков, лактобацилл) свидетельствует о контаминации мочи при заборе

6) Мазок на микрофлору из вагино-аноректальной области:

  - при постановке на учете в ЖЕ

  - в 30 нед

  - по показаниям при заборе

7) Бак. посев из цервикального канала шейки матки

  - в течение данной беременности при появлении показаний (факторы риска по ВУИ)

8). Бак. посев из «С» канала в первом триместре беременности

9). Бак. посев из «С» канала в 35-37 недель

  - антибиотикопрофилактика всем носителям СГВ в родах

        - если результаты посева неизвестны антибиотикопрофилактика назначается всем женщинам с факторами риска:

      . роды, излитие околоплодных вод до 37 недель

      . лихорадка у матери более 37˚С

      . бактериурия СГВ во время беременности

      . безводный промежуток более 18 часов

      . в анамнезе рождение ребенка с СГВ во время беременности

10) Антибиотики:

      - ампициллин по 0,5 4 р/д или амоксиклав по 625 мг 3 р/д, курс лечения 7 дней

      - при аллергии к пенициллину эритромицин по 0,5 3 р/д. курс лечения 7 дней.

Выявление носителей Стрептококка группы В (СГВ):

     Лица, у которых СГВ обнаруживаются в организме, но не вызывают никаких симптомов,  называются носителями этих бактерий. СГВ обнаруживаются в нижних отделах кишечника10-35% здоровых мужчин. И во влагалище и/или нижних отделах кишечника 10-35%  здоровых женщин. Носительство СГВ неконтагиозно. Поражение новорожденного происходит во время родов при прохождении по родовым путям.

При выявлении эхографических признаков, свидетельствующих о внутриутробной инфекции:

1. Патология амниона и хориона:

- много- или маловодие (определяется с конца 1 триместра беременности);

- геперэхогенная взвесь в околоплодных водах;

- амниотические тяжи;

- патология ворсинчатого хориона – гипоплазия ворсинок (может быть диагностирована в сроке беременности до 8-9 недель и проявляется   утончением хориона до 1-3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью внешнего контура);

- плацентит, признаками которого являются отек или утолщение (71,8%), паренхима плаценты разной эхогенности, утолщение или удвоение контура базальной пластинки. Нечеткость контуров долек, неравномерное расширение межворсинчатого и субхориального пространств;

- преждевременное старение плаценты;

2. Полостные и подкожные отеки:

- неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или   перикардиальный выпот);

- гидроторакс (характерный для TORH – инфекций, лептоспироза, инфицирования парвовирусом  В 19);

- двухсторонний плевральный выпот (наблюдается при цитомегалии, как следствие гипоальбуминемии);

 3. Кальцификаты внутренних органов:

- кальцификаты перивентрикулярного участка (характерны для цитомегалии);

- кальцификаты кишечника (характерны для цитомегалии);

- паренхиматозные печеночно/селезеночные кальцификаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса);

4. Изменения эхогенности внутренних органов плода:

- гиперэхогенность кишечника (признак имеет диагностическое значение после 16 недель беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомегалии);

- пневматоз кишечника (выявлен в 25% наблюдений);

- пузырьки газа в желчном пузыре;

- гиперэхогенные почки больших размеров при нормальных размерах мочевого пузыря (обычно сочетаются с умеренным или выраженным многоводием и имеют место при цитомегалии);

- двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии );

5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода);

6. Гепатомегалия и спленомегалия.

Рекомендовано провести а/б терапию во время беременности:

 - ампициллин по 0,5 4 р/д или амоксиклав по 625 мг 3 р/д, курс лечения 7 дней

- при аллергии к пенициллину эритромицин по 0,5 3 р/д. курс лечения 7 дней.