Положение о проведении мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

      Экспресс-тесты

 для обследования рожениц на ВИЧ-инфекцию и антиретровирусные препараты медицинские учреждения, имеющие в составе женскую консультацию и (или) акушерское отделение, должны получить в центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Общие положения.

    Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку возможна:

во время беременности, особенно на поздних стадиях (15-25% от числа случаев заражения ребенка);

во время родов (60-85%);

во время вскармливания материнским молоком (15-25%)

Риск инфицирования повышается, если:

Мать была заражена в течение 6 месяцев перед наступлением беременности.

Мать была заражена в период беременности.

Беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 4Б-4В).

I этап химиопрофилактики (до родов)

    Назначается врачом акушером-гинекологом женской консультации (п.7 приложения №2 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 30.03.2006г. №223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации»).

    Химиопрофилактика назначается со срока 28 недель. Если ВИЧ-инфекция у беременной  была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней.

     Если при обследовании ВИЧ-инфицированной беременной установлено, что вирусная нагрузка выше 3000 копий в 1 мл и показатель СД₄ ниже 350 клеток в 1 мл, то химиопрофилактика назначается с 14 недель беременности.
Применяемые схемы химиопрофилактики:

Схема №1: Азидотимидин (тимазид, ретровир) по 0,2 г. каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза – 0,6) ежедневно весь период беременности до родов.

Схема № 2: (может быть  назначена при непереносимости схемы № 1):

Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 г. каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза – 0,6) ежедневно весь период беременности до родов.

    Дополнительные лабораторные исследования:

1. При применении азидотимидина через 2,4 недели после назначения химиопрофилактики, а затем каждые 4 недели проводится анализ крови с определением:

-          уровня гемоглобина;

-          эритроцитов;

-          тромбоцитов;

-          лейкоцитарной формулы.

2. Для оценки эффективности химиопрофилактики и ее коррекции проводятся:

-          определения уровня СД₄ лимфоцитов (в сроке 4, 8, 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели до предполагаемого срока родов). Если уровень СД₄ лимфоцитов менее 350 клеток в 1 мл, то исследование проводится повторно через 2 недели, и при получении тех же результатов и «вирусной нагрузке» более 30000 копий в 1 мл рекомендуется начать высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ).

-          Исследование «вирусной нагрузки» ( определение уровня РНК ВИЧ ). Проводится через 4 и 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели до родов.

II этап химиопрофилактики (в родах)

       Назначается вне зависимости от того, получала или не получала ВИЧ инфицированная беременная химиопрофилактику во время беременности.

       Может быть назначена по результатам экспресс-тестирования во время родов (без получения результатов ИФА и иммуноблота).

       Может быть назначена по эпид.показаниям:

-наличие в анамнезе парентерального употребления психоактивных веществ, если от момента их употребления прошло менее 12 недель;

-полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером, если с момента полового контакта прошло менее 12 недель.

       Схема №1: Азидотимидин (ретровир) внутривенно капельно с началом родовой деятельности до момета пересечения пуповины или не менее чем за 3 часа до операции «кесарево сечение». В течение первого часа родов он вводится из расчета 0,002 г. (0,2 мл раствора) на 1 кг веса пациентки (насыщающая доза), затем доза снижается  до 0,001 г. (0,1 мл раствора) на 1 кг веса пациентки в час (поддерживающая доза) до конца родов.

      Схема №2: Невирапин (вирамун)-1таблетка (0,2 г. препарата) перорально однократно с началом родовой деятельности. Если роды продолжаются более 12 часов, прием препарата прием препарата осуществляется повторно в той же дозе.

       Если пациентка получала в качестве химиопрофилактики до родов азидотимидин или фосфазид, то прием любого из этих препаратов продолжается по прежней схеме (по 0,2 г каждые 8 часов)совместно с невирапином (вирамуном).

Резервные схемы

Схема №3: Азидотимидин (ретровир) перорально 0,3 г с началом родовой, затем по 0,3 каждые 3 часа до отделения ребенка от матери (пересечение пуповины).

Схема №4: Фосфазид (никавир) перорально по 0,6 г с началом родовой деятельности, а затем каждые 4 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечение пуповины).

    Если женщина получала в период беременности азидотимидин, то его необходимо отменить, как только начат прием фосфазида.

  Дополнительные показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение: (используется как самостоятельный метод профилактики; диагноз»ВИЧ-инфекция» не является абсолютным показанием для проведения операции «кесарево сечение»):

-излитие околоплодных вод произошло не более чем 4 часа назад;

-уровень «вирусной нагрузки» РНК ВИЧ более 3000 копий в 1 мл (при обследовании за 4 недели до предполагаемых родов);

-химиопрофилактика начата после 36 недель беременности;

-женщина не принимала химиопрофилактику в период беременности;

-при невозможности проведения химиопрофилактики в родах;

-динамика снижения уровня СД₄  лимфоцитов (при проведении исследования двух разных проб крови с дистанцией между ними 2 недели).

III этап химиопрофилактика новорожденному назначается:

-вне зависимости от того, проводилась ли химиопрофилактика матери во время беременности и родов;

-по эпидемиологическим показаниям (при отрицательном результате обследования на ВИЧ в течение последних 12 недель до родов мать употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером).

      Оптимальное назначение химиопрофилактики новорожденному – с 8 часа жизни, более позднее начало снижает ее эффективность.

      Назначение химиопрофилактики после 72 часов жизни новорожденного (если он не кормился молоком матери) нерезультативно.

    Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, следует немедленно прекратить прием материнского молока и назначить ему химиопрофилактику по общепринятой методике.

    Если от момента последнего вскармливания прошло более 72 часов, назначение химиопрофилактики нерезультативно.

   С целью химиопрофилактики ВИЧ-инфекции новорожденному применяются жидкие формы азидотимидина и невирапина.

    Схема №1: азидотимидин в форме сиропа перорально 0,002 г (0,2 мл сиропа) на 1 кг веса ребенка строго каждые 6 часов в течение 6 недель. Первый прием препарата проводится через 8 часов после рождения, более позднее назначение менее эффективно.

    Схема №2: Невирапин (вирамун) в форме суспензии перорально по 0,002 г (0,2 мл суспензии) на 1 кг веса ребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом 24 часа. Первый прием препарата – через 8 часов после рождения, более позднее назначение менее эффективно.

      Детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей к груди не прикладывать, материнским молоком не вскармливать.

      Детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ-инфекцию рекомендуется (с согласия матери) к груди не прикладывать, материнским молоком не вскармливать до получения до получения отрицательного результата матери на ВИЧ (при этом лактация у матери сохраняется – она сцеживает грудь)

Дополнительные мероприятия по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции

       Во время беременности и родов у ВИЧ-инфицированной женщины рекомендается избегать любых процедур (особенно необоснованных), при которых нарушается целостность кожных покровов, слизистых или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери.

       При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии вагинита – при каждом последующем влагалищном исследовании.

      Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

       При живом плоде не рекомендуется:

-          родовозбуждение;

-          родоусиление;

-          перинео/эпизиотомия;

-          наложение акушерских щипцов;

-          вакуум-экстрация плода.

все эти процедуры повышают риск инфицирования плода, и их назначение возможно лишь по жизненным показаниям.