Внутриматочная контрацепция 

Внутриматочная контрацепция (ВМК) является одним из наиболее распространенных эффективных методов преду­преждения нежелательной беременности. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различ­ные виды внутри маточных средств (ВМС), которые по попу­лярности уступают только пероральным гормональным кон­трацептивам. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает пер­вое место (по данным Минздрава РФ, в 2002 г. 14,56% жен­щин репродуктивного возраста использовали различные ви­ды ВМС).

Применяющиеся в настоящее время ВМС делятся на две группы:

1)   немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изго­товленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;

2)   медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.

Контрацептивы второй группы выделяют в полость матки с постоянной скоростью химические вещества (ионы меди или гестаген). Они более эффективны, реже вызывают осложнения и побочные реакции. По данным многих исследований, эф­фективность инертных средств в среднем составляет 91—93%, медьсодержащих — 98,3%, гормонпродуцирующих — 99,8%. К наиболее эффективным и современным медьсодержащим ВМС относятся Т Си-380 А и Multiload Cu-375.

Т Си-380 А — «золотой стандарт», с которым сравнивают все имеющиеся виды ВМС при оценке их эффективности и при­емлемости. Данное средство Т-образной формы с высоким со­держанием меди изготовлено из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Длина спирали — 36 мм, ширина — 32 мм. Мед­ная проволока толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм² укреплена на вертикальном стержне, а две дополни­тельные медные оплетки площадью 33 мм² — на горизонталь­ных рукавах. Общая поверхность медной обметки — 380 мм². Т Си-380 А обладает высокой контрацептивной эффективнос­тью. Срок его использования составляет 6—8 лет.

Multiload Cu-375 имеет медную поверхность площадью 375 мм². Multiload Cu-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых бо­ковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раз­дражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, сни­жен риск воспалительных заболеваний органов малого таза.

Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептивной эффек­тивностью, индекс Перля составляет 0,5.

Противопоказания к введению ВМС, в соответствии с рекомен­дациями ВОЗ, подразделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС:

•  острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

•  злокачественные образования тела матки или шейки матки;

•  кровотечения из половых путей неясной этиологии;

•  предполагаемая или существующая беременность;

•  часто рецидивирующий хронический воспалительный процесс половых органов.

Механизм контрацептивного действия ВМС

Согласно многочисленным исследованиям, в эндометрии на фоне внутриматочного контрацептива развивается так называемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризующееся лимфоцитарной и лейко­цитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматичес­ких клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки и застойными явлениями, наиболее выраженными в местах при­легания ВМС к участкам эндометрия. Кроме того, в процессе внутриматочной контрацепции наблюдается несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менстру­ального цикла, что характерно для недостаточности лютеиновой фазы.

Преимущества ВМК:

•  высокая эффективность;

•  отсутствие системных метаболических эффектов на орга­низм женщины;

•  быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС;

•  отсутствие связи с половым актом;

•  не влияет на грудное вскармливание;

•  экономическая выгода:

-  вводится однократно на длительный срок,

-  низкая стоимость;

•  нет необходимости в регулярном приеме таблеток;

•  отсутствие необходимости ежедневного контроля за при­менением, что необходимо при регулярном приеме пероральных контрацептивных средств.

Недостатки ВМК:

•  боли внизу живота, особенно в течение первого года при­менения ВМС;

•  обильные менструации, которые могут привести к воз­никновению железодефицитной анемии;

•  относительно высокий риск развития воспалительных за­болеваний органов малого таза в первые недели после введения ВМС;

•  необходимость проверки контрольных нитей ВМС после каждой менструации, так как может произойти экспульсия внутриматочного средства;

•  ограниченная возможность применения у молодых неро­жавших женщин.

Возможные побочные реакции и осложнения

Осложнения, связанные с введением ВМС, чаще наблюда­ются у пациенток с нарушением менструального цикла в анам­незе, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого маза в стадии ремиссии и при недоучете противопока­заний к введению ВМС.

Осложнения, связанные с ВМС, принято делить на 3 группы.

1-я группа: осложнения, возникшие в момент введения ВМС, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация мат­ки, вазовагусный рефлекс.

2-я группа: осложнения, возникшие в процессе контрацеп­ции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМС, воспалительные заболевания органов малого таза, наступление беременности.

3-я группа: осложнения, возникшие после извлечения ВМС, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бес­плодие, внематочная беременность.

Способ применения

Перед введением ВМС необходимо провести соответствую­щее медицинское обследование, которое включает:

1)   тщательный сбор анамнеза с целью исключения возмож­ных противопоказаний к введению ВМС;

2)   бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки;

3) клинические анализы крови и мочи;

4)   детальное обследование на инфекции, передающиеся по­ловым путем (ИППП), из цервикального канала;

5)   кровь на RW, ВИЧ, HBS-антиген вируса гепатита В и С;

6)   расширенную кольпоскопию;

7)   УЗИ органов малого таза.

Введение ВМС допустимо при I и II степени чистоты влага­лища. Женщины, у которых диагностированы воспалительные заболевания половых органов, III и IV степени чистоты влага­лища, показаны детальное обследование с целью выявления инфекций, передающихся половым путем, и этиотропное ле­чение с обязательным последующим контрольным обследова­нием. Рекомендовать введение ВМС женщинам, прошедшим лечение по поводу воспалительных заболеваний органов мало­го таза, можно только спустя 6—10 мес. при отсутствии симпто­мов воспалительного процесса.

Имеется много различных мнений о времени введения ВМС. По данным экспертов ВОЗ, внутриматочное средство можно вводить в любой день менструального цикла. Однако общепри­нятым временем для введения ВМС считается 4—8-й день мен­струального цикла, когда слизистая оболочка матки менее рани­ма, а цервикальный канал шейки матки приоткрыт, что облегча­ет введение ВМС. Менструация является надежным признаком отсутствия беременности. Кровянистые выделения, возникаю­щие сразу после проведения процедуры, не вызывают диском­форта у пациентки, так как менструация еще продолжается.

Кроме того, ВМС может быть введено сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, при отсутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в данные сроки это не осуществлено, то введение ВМС рекомендуется отложить до наступления очередной менструации.

Возможно также одновременное прерывание нежелатель­ной беременности и введение ВМС в полость матки. ВМС так­же может быть введена после родов или в послеродовом пери­оде (в течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМС не введено, то это следует произвести через 4—6 нед. после родов.

Введению ВМС в полость матки должны предшествовать влагалищное исследование и обязательное зондирование по­лости матки. Выбранный контрацептив в асептических усло­виях при помощи проводника вводят в полость матки, остав­ляя контрольные нити во влагалище. Нити помога­ют контролировать ВМС в полости матки и своевременно ди­агностировать его экспульсию. Введение ВМС не вызывает, как правило, болевых ощущений, не нуждается в обезболива­нии и хорошо переносится женщинами.

Наблюдение за пациентками, использующими ВМС

1.    В течение первой недели после введения ВМС не рекомен­дуется половая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Пер­вый контрольный осмотр врача производится через 7—10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМС установле­на правильно и разрешить половую жизнь без использования до­полнительного метода контрацепции. Также проводится УЗИ с целью уточнения расположения ВМС в полости матки.

2. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в Дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям.

3. Следует обучить пациентку после каждой менструации паль-паторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить «экспульсию» ВМС. При их отсутствии необходимо провести УЗИ.

Удаление ВМС производят по следующим показаниям:

•  по желанию женщины;

•  по истечении срока использования;

•  менопауза (год спустя после последней менструации);

•  в ряде случаев по медицинским показаниям:

         —беременность,

—боли,

—кровотечение, угрожающее жизни женщины,

—острые воспалительные заболевания органов малого таза,

—рак тела матки или шейки матки,

—перфорация или частичная экспульсия.

Эффективность

Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту возможных ослож­нений в 2—9 раз. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМС: по данным ВОЗ, она составляет 93,8%.

Восстановление фертильности после отмены ВМК

По результатам многочисленных исследований установле­но, что фертильность у большинства женщин после удаления ВМС восстанавливается в течение 1 года: частота запланиро­ванных беременностей в течение 12 мес. достигает 72—96%. Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую фертильность и является одним из эффективных и приемле­мых методов регуляции рождаемости.

Таким образом, внутриматочная контрацепция является вы­сокоэффективным методом предупреждения нежелательной беременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного влияния на организм, проста в применении, может использо­ваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципи­ально новых видов ВМС расширяет возможности надежной контрацепции с минимальными побочными реакциями.

 Эффективность различных видов ВМС в зависимости от длительности их использования