Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты

В настоящее время в развитых странах наблю­дается тенденция к увеличению частоты урогенитальных ин­фекций. Наряду с широким распространением хламидийной, вирусной и смешанных инфекций отмечается появление но­вых инфекций (emerging infection). К последним, в частности, относят инфицирование микоплазмами. Своевременная диа­гностика и терапия урогенитальных инфекций, включая цер-вицит, имеют важное значение, поскольку у многих женщин клинические проявления заболевания могут отсутствовать, а недиагностированное и, как следствие, нелеченое пораже­ние может вызвать развитие болевого синдрома, нарушения менструальной и генеративной функций.

В Международной статистической классификации болез­ней (МКБ), X пересмотр (1992) применительно к воспали­тельным изменениям шейки матки (л 72) рекомендуется ис­пользовать наименования: цервицит, эндоцервицит и экзо-цервицит с наличием или без эрозии или эктропиона. В свя­зи с этим необходимо рассмотреть использование терминов «эрозия» и «эктропион», а также цервикальная эктопия.

Эктропион. Согласно мнению экспертов Международной организации медицинской науки (CIMS) и ВОЗ, представ­ленному в Международной номенклатуре болезней (том 7111 «Заболевания женской половой системы», Женева, 1992), вы­ворот слизистой оболочки цервикалъного каната, или эктро­пион (0800), обычно наблюдается после родоразрешения. При этом поясняется, что наименование выворот (лат.), или эктропион (греч.) в этимологическом значении мало различа­ются и большинство врачей и почти все словари рассматрива­ют их как синонимы. Другими словами, название эктропион следует использовать при боковых разрывах шейки матки в области наружного зева, при деформациях шейки матки, сопровождающихся выворотом слизистой оболочки церви-кального канала.

Цервикальная эктопия. Образование цервикальной эктопии, а именно наличие участков с морфологической картиной эндо-цервикса на влагалищной части шейки матки, обусловлено осо­бенностями морфогенеза шейки матки. Как известно, у боль

шинства новорожденных девочек соединение высокого цилин­дрического (эндоцервикального) и многослойного плоского эпителия происходит не на уровне наружного зева, а на экзо-цервиксе. Различия в размерах цервикальной эктопии связаны с интенсивностью миграции плоского эпителия из нижней тре­ти влагалища в направлении экзоцервикса в период внутриут­робного развития плода. В детском возрасте в связи с увеличе­нием шейки матки граница соединения высокого цилиндриче­ского и многослойного плоского эпителия может частично пе­реместиться к наружному зеву, что вызывает уменьшение раз­меров цервикальной эктопии. В период полового созревания с началом функциональной активности системы гипотала­мус—гипофиз-яичники и при беременности под влиянием гор­монов, а также изменениями в объеме шейки матки происходит расширение цервикальной эктопии. Последняя имеется у мно­гих женщин детородного возраста, при этом на передней губе шейки матки локализуется в 2 раза чаще, чем на задней, хотя может располагаться и на обеих губах. Увеличение размеров цервикальной эктопии наблюдается и при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. В прошлом в отноше­нии цервикальной эктопии использовали термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки», поскольку визуально вокруг на­ружного зева, на передной или задней губе имелся участок красного цвета в связи с выраженной васкуляризацией подэпи-телиальной ткани, покрытой однослойным высоким цилинд­рическим эпителием. Использование термина «эрозия (псевдо­эрозия)» применительно к гистофизиологическим особеннос­тям шейки матки представляется нерациональным. Цервикаль-ную эктопию не следует рассматривать в качестве патологичес­кого состояния шейки матки.

Эрозия шейки матки. Употребление данного термина за­служивает особого внимания. Согласно Международной но­менклатуре болезней (том VIII, Женева, 1992), эрозия шейки матки (0810) — это отторжение эпителия в результате воспале­ния, химического воздействия, диатермокоагуляции; отсут­ствие покровного эпителия обычно кратковременное, и по­этому данная патология наблюдается исключительно редко. В пояснении к использованию этого наименования отмечает­ся, что ранее данный термин применялся и, к сожалению, еще используется и в настоящее время применительно к участкам с высоким цилиндрическим эпителием на влага­лищной части шейки матки (фактически — цервикальной эк­топии). С учетом этимологической основы этого термина та­кое использование его является некорректным, так как эрозия (лат.) означает разъедание, поверхностное изъязвление, ограниченную потерю покровного эпителия, и поэтому боль­шинство исследователей придерживается мнения, что термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсут­ствием покровного эпителия (прежнее наименование — ис­тинная эрозия шейки матки). Не следует применять термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки» и в отношении участ­ков эктопии с очагами плоскоклеточной метаплазии и зоны трансформации, которые представляют собой гистофизиоло-гические особенности шейки матки.

Цервицит может развиться в результате непосредственно­го воздействия популяций микроорганизмов на шейку матки, распространения инфекции из соседних органов, гематоген­ным путем или под воздействием иных факторов. Этиологи­ческие факторы, вызывающие воспаление шейки матки, представлены в таблице.

Таблица Цервицит. Этиологические факторы

На основании клинико-морфологической картины забо­левания различают острый и хронический цервицит. Морфо­логические особенности цервицита определяются выражен­ностью патологических изменений в эпителиальном и стро-мальном компонентах шейки матки, характером течения вос­палительного процесса.

Острый цервицит. В основном наблюдается при инфици­ровании гонококками, при послеродовой инфекции (стреп­тококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним ста­диям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией ци­топлазмы и ядер клеток. Некроз вызывает изъязвление (эро­зия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный про­цесс сопровождается развитием грануляционной ткани, по­явлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилинд­рических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии по мере пролиферации и дифференцировки об­разуют многослойный плоский эпителий.

Хронический цервицит. Согласно нашим данным, среди различной патологии шейки матки частота хронического цервицита составляет 41,9% и тенденции к снижению часто­ты заболевания не отмечается. Высокая частота хронического цервицита связана с возможностью травмы шейки матки, возрастными структурными особенностями экзо- и эндоцервикса и зоны трансформации, состоянием биотопа влагали­ща. Наиболее часто (72,5%) хронический цервицит диагнос­тируется у женщин в возрасте 20—35 лет. В прошлом в отно­шении морфологических особенностей, свойственных хро­ническому цервициту, нередко использовали термин «псевдо­эрозия шейки матки с воспалительными явлениями». Гисто­логическая картина хронического цервицита вариабельна, структурно-функциональные особенности заболевания обус­ловлены вирулентностью инфекции, состоянием общего и местного иммунитета, наличием эктропиона и другими факторами. Характерными являются инфильтрация подэпителиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокро­вие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофичес­кими изменениями наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия. В участ­ках эктопии возможно развитие папиллоподобных образова­ний, которые могут локализоваться вблизи наружного зева и ошибочно приниматься за мелкие полипы шейки матки. При тяжелом хроническом цервиците в многослойном плос­ком эпителии можно наблюдать преходящие изменения в ви­де гиперкератоза, акантоза, полиморфизма ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клетках. Подобные из­менения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии; они исчезают после прове­дения противовоспалительной терапии.

Репаративный процесс сопровождается активной регене­рацией с восстановлением исходного состояния шейки матки или формированием ретенционных кист в связи с блокирова­нием выхода слизистого секрета из крипт. При тяжелом цер­виците регенерация может быть замедленной с образованием грануляционной ткани, которая представляет собой проли-ферируюшие фибробласты среди сети капилляров, с выра­женной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами, иногда — с появлением гигант­ских многоядерных клеток.

Хронический эндоцервицит. Возникает в связи с инфициро­ванием эндоцервикса, чему способствуют деформация шейки матки вследствие невосстановленных разрывов, наличие эк-тропиона, опущение матки. Хронический цервицит нередко является следствием вагинита. При хроническом цервиците складки слизистой оболочки цервикального каната утолще­ны, отечны, отмечаются лимфоидно-гистиоцитарная ин­фильтрация с примесью плазмоцитов и нейтрофильных гра-нулоцитов, полнокровными сосудами, усиление секреции слизи, в которой находятся отторгшиеся дистрофически из­мененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата.

Наиболее часто причиной хронического цервицита явля­ется инфицирование хламидиями, вирусом папилломы чело­века (ВПЧ), микоплазмами. Почти у каждой второй женщи­ны с хроническим цервицитом выявляются микробные ассо­циации, что указывает на необходимость обязательного бак­териологического исследования для определения эффектив­ности патогенетического лечения.

Следует отметить, что связь между структурно-функцио­нальными особенностями эпителия и стромы шейки матки и этиологическим фактором при хроническом цервиците от­сутствует.

Однако некоторые морфологические изменения эпите­лиального или стромального компонента при воспалении шейки матки позволяют предполагать и специфическое по­ражение.

Хламидиоз. Для хламидийной инфекции характерным считается наличие в слизистой шейки матки лимфоидных фолликулов (подобная гистологическая картина именуется «фолликулярный цервицит») в сочетании с микро-абсцесса­ми и изъязвлениями в покровном эпителии. Вместе с тем в литературе имеются данные, которые подтверждают и соб­ственные наблюдения, что развитие фолликулярного церви-цита не всегда связано с инфицированием хламидиями. При длительном течении воспалительного процесса нередко отмечается развитие так называемой гипертрофической эро­зии (название неудачное, в прошлом использовали термин «псевдоэрозия»), представляющей собой многочисленные сосочковые образования, состоящие из стромы, покрытой эпителием эндоцервикального типа, что создает дополни­тельные благоприятные условия для хламидий. Не вызывает сомнения необходимость дальнейшего накопления фактиче­ских данных в отношении хламидийной инфекции не только с целью ее морфологической идентификации, но и проведе­ния этиотропной терапии.

Микоплазмоз. В развитии микоплазменной инфекции особое значение имеют возраст, социально-экономическое положение, характер половой жизни, соблюдение правил личной гигиены. Патогенез микоплазменной инфекции связан с продуктами жизнедеятельности этих микроорга­низмов, прежде всего перекисями — конечными продуктами дыхания. Для того чтобы перекиси могли оказывать повреж­дающее действие, необходимо тесное прилегание колоний микоплазм к эпителиальным клеткам. В связи с этим мико-плазмы относят к поверхностным паразитам. При морфоло­гическом исследовании отмечается картина хронического цервицита с преимущественным поражением покровного эпителия шейки матки. Латентно протекающая микоплаз-менная инфекция может активизироваться во время бере­менности, родов, после выкидыша или искусственного пре­рывания беременности и явиться причиной возникновения серьезных осложнений, включая развитие послеродового сепсиса, септического аборта, инфекционных поражений плода и новорожденного, тяжелых воспалительных процес­сов половых органов.

Актиномикоз шейки матки. Наблюдается после хирургичес­кого вмешательства, прерывания беременности, при приме­нении механических внутриматочных контрацептивов. Диа­гностируется на основании обнаружения в абсцессах желтого цвета (из-за наличия гранул серы) ветвящихся грампозитивных филаментов с полисадообразным расположением по пе­риферии. Хроническая актиномикотическая инфекция мо­жет вызвать фиброз шейки матки.

Кандидоз (кандидомикоз) шейки матки. Поражение обычно

сочетается с вагинитом или вульвовагинитом. Повышение частоты данного поражения связывают с широким примене­нием антибиотиков и кортикостероидов. При инфицирова­нии грибами шейка матки с серовато-белыми наложениями, состоящими из нитей псевдомицелия гриба, нейтрофильных гранулоцитов и отторгшихся эпителиальных клеток. В зоне поражения грибы проникают в эпителий и паразитируют на его клетках, создавая благоприятные условия для внедрения других патогенных микроорганизмов. Специфическая гисто­логическая картина микотического поражения отсутствует. Наиболее часто можно наблюдать дистрофические измене­ния эпителиальных клеток шейки матки, отек и выраженную инфильтрацию эпителия нейтрофильными гранулоцитами.

Генитальный герпес. Диагностика герпетической инфек­ции представляет значительные трудности. Обычно она осно­вана на результатах культивировании материала, взятого с шейки матки, данных серологического и цитологического исследований. Как и при других воспалительных процессах шейки матки, специфическая картина герпетического пора­жения не наблюдается. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптированной ткани, взятой во время вези-копапулярной фазы заболевания, можно наблюдать увеличе­ние размеров ядер клеток плоского, эндоцервикального и ме-тапластического эпителия, иногда — образование двух-и многоядерных клеток, формирование внутриэпителиаль-ных везикул, наличие вблизи них нейтрофильных гранулоци­тов. В подэпителиальной соединительной ткани с выражен­ными сосудистыми изменениями (усиление васкуляризации) инфильтрация клеточными элементами, свойственными вос­палительной реакции, менее интенсивная. Следует отметить, что реэпителизация очага поражения осуществляется в ко­роткие сроки.

Папилломавирусная инфекция. Папилломавирусной ин­фекции шейки матки (в отличие от остальных инфекционных поражений) свойственна специфическая морфологическая картина. Структурными вариантами папилломавирусной ин­фекции являются остроконечные кондиломы (экзофитный тип), плоская и инвертированная кондиломы (интраэпители-альный и эндофитный типы). Среди кондиломатозных пора­жений шейки матки преобладают плоские кондиломы, которые наблюдаются почти исключительно у молодых женщин. Инвертированная кондилома с распространением поражения в шеечные крипты встречается редко. Во всех типах кондилом изменения отмечаются в клетках поверхностных слоев эпите­лия и сочетаются с акантозом и паракератозом. Изменения в эпителии состоят в нарушении дифференцировки клеток, снижении в них содержания гликогена, появлении клеток разной формы, в том числе с гиперхромными, пикнотичными ядрами и перинуклеарным гало (койлоцитоз), двух- и даже многоядерных клеток.

Сочетание остроконечных кондилом с дисплазией шейки матки нами обнаружено у 17,1% молодых женщин, плоской кондиломы и дисплазии - у 52,4%. В остроконечных, плос­ких и инвертированных кондиломах в основном определяет­ся ВПЧ с низким онкогенным потенциалом (серотипы 6 и 11), тогда как ВПЧ с высоким онкогенным потенциалом (серотипы 16 и 18) преимущественно наблюдается при церви-кальной интраэпителиальной неоплазии (тяжелая дисплазия и карцинома in situ). Несмотря на то что клиническое значе­ние выделения ВПЧ с низким и высоким онкогенным потен­циалом остается недостаточно ясным, необходима онкологи­ческая настороженность при диагностировании папиллома-вирусной инфекции. Кондиломы подлежат удалению незави­симо от их типа, локализации и размеров, поскольку само­произвольного излечения не отмечается. Удаленные конди­ломы необходимо подвергнуть гистологическому исследова­нию для исключения сочетания с предраковым состоянием и возможности злокачественной трансформации.

Туберкулез шейки матки. Как и папилломавирусной инфек­ции, туберкулезу шейки матки свойственна специфическая морфологическая картина. Это заболевание наблюдается ред­ко: по данным литературы при генитальном туберкулезе оча­ги поражения в шейке матки удается обнаружить лишь у 3% больных.

Диагностика основана на выявлении туберкулезных гра­нулем с казеозным распадом в центре, эпителиоидного вида гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток Лангерганса, окруженных лимфоидноплазмоцитарным инфильтратом. Нельзя не согласиться с мнением, что диагноз требует под­тверждения путем идентификации Mycobacterium tuberculosis в срезах, окрашенных по Ziehl—Neelsen, или при культивиро­вании ткани.

Необходимо отметить, что хотя диапазон потенциально патогенных микроорганизмов, выделяемых из шейки матки довольно широкий, их действительное значение в развитии инфекционных поражений остается недостаточно ясным. Многие проявления инфицирования являются неспецифиче­скими, в частности дистрофические изменения эпителиаль­ных клеток, иммунологические клеточные реакции в строме и др. Неспецифический хронический цервицит может под­держиваться местными изменениями гомеостаза, прежде все­го изменением (снижением) рН вагинального секрета и со­става бактериальной флоры. Хронизации патологического процесса способствуют, при отсутствии надлежащей терапии, отек и репаративные процессы в шейке матки, которые нару­шают дренаж шеечных крипт и создают оптимальные условия для поддержания инфицирования.

В диагностике хронического цервицита важным представ­ляется использование цитологического исследования шееч­ных мазков, применения ДНК-гибридизации, полимеразной цепной реакции и иных методов, позволяющих получить ценную дополнительную информацию об этиологии воспа­лительного процесса и, как следствие, способствующие прощ ведению патогенетической терапии.

В заключение следует отметить, что хронический церви­цит нередко сочетается с гиперпластическими изменениями эндоцервикса, реже — в участках эктопии. В гистологической классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2-я редакция, 1994) железистая, микрожелезистая гиперпла­зии шейки матки и так называемый пучок туннелей (tunnel cluster) рассматриваются в разделе опухолеподобных пораже­ний. Гиперпластические изменения шейки матки — это доб­рокачественные процессы.

Железистая гиперплазия эндоцервикса. Для нее характерно неравномерное, обычно очаговое, утолщение слизистой обо­лочки цервикального канала; железистоподобные структуры имеют разную форму и величину и выстланы эпителием эн-доцервикального типа,

Микрожелезистая гиперплазия. Нередко имеет вид микро-полиповидных разрастаний и ошибочно может быть принята за полипы, особенно если поражение локализуется в нижней трети цервикального канала или в области эктопии. При микрожелезистой гиперплазии многочисленные мелкие железистоподобные и тубулярные образования расположены близко друг к другу, иногда в виде альвеолярных структур, вы­стланы уплощенным или кубическим эпителием, в просвете содержится слизистый секрет, местами с примесью нейтро-фильных гранулоцитов.  На отдельных участках имеются структуры типа папиллярных с покровным эпителием без признаков пролиферации. Строма в незначительном количе­стве, отечная, с множеством сосудов и инфильтрацией ней-трофильными гранулоцитами, лимфоцитами и плазмоцита-ми. Нередко в микрожелезистой гиперплазии имеются участ­ки с пролиферацией резервных клеток и плоскоклеточной метаплазией.

«Пучок туннелей». Термин применяется в отношении группы компактно расположенных, обычно кистозно расши­ренных железистоподобных структур с однорядным, часто уплощенным эпителием без признаков пролиферации. В просвете «пучка туннелей» содержится слизь. Данная структура образуется в результате срастания складок слизис­той оболочки цервикального канала и локализуется в преде­лах эндоцервикса, вблизи просвета последнего.

Изменения типа железистой и микрожелезистой гипер­плазии могут наблюдаться также в участках эктопии и полипе шейки матки.

Осмотр шейки матки в зеркалах, применение кольпоско-пии и даже цитологическое исследование, как правило, не позволяют высказать подозрение или диагностировать гипер­пластические изменения эндоцервикса. В связи с этим осо­бую значимость имеет гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки цервикального канала и биоптированно-го участка шейки матки. Необходимо отметить, что диагнос­тическое выскабливание эндоцервикса у больных с гиперпла­стическими изменениями слизистой оболочки цервикально­го канала одновременно способствует ликвидации патологи­ческого процесса.