Миома матки. 

Очень распространенная доброкачественная опухоль матки,

 встречается у 15-17% женщин в возрасте после 30 лет,

 почти у 50% старше 40 лет и единичные случаи до 25 лет.

 Озлакачествление возможно в 0,6 – 1% , отмечают риск перерождения в соединительнотканную опухоль – саркому. Так же эти больные составляют группу риска по аденокарциноме эндометрия.

Терминология:

Миома матки - общепризнанные и распространенный термин, предложенный впервые Virchov R.J.K., окончательно утвержден S. Ash well (1844), J.H. Bennett (1845).

Морфологические термины:

- фиброма – преобладает соединительно-тканный компонент

- рабдомиома – поперечнополосатая ткань

-         лейомиома – гладкомышечная ткань.

-         ангиома

Опухоль растет при наличии менструальной функции, а в период постменопаузы подвергается обратному развитию, что еще раз подтверждает, правомерность гипотезы ведущей теории  дисгормональная этиология развития миомы. Нарушение в системе гипоталамус – гипофиз - надпочечники, с характерными нарушениями периферического звена ответственного за репродуктивную функцию.

У больных с миомой часто в анамнезе выявляют следующие гинекологические заболевания:

- воспалительные заболевания матки и придатков

- бесплодие

- поликистозная дегенерация яичников

-         нарушение менструального цикла

-         гиперпластические процессы  эндометрия

-         чаще у женщин с сексуальной неудовлетворенностью,

а так же соматическая патология:

-         артериальная гипертония

-         анемия

-         ожирение (Adipositas)

-         функциональное нарушение метаболизма стероидов в печени

Макроскопичкски миома выглядит как округлая плотная (одиночная или в виде разрастаний) опухоль размерами от нескольких сантиметров до доношенной беременности. Опухоль может быть диффузной или узловой,  как правило,  легко отделяющееся от мышечной ткани матки. Сосуды матки с тонкой стенкой, хрупкие, что часто приводит к их разрыву, тромбозу, т.е. к нарушению трофики узлов, образованию кистозных полостей.

Неверно говорить об одиночной или множественной миоме.

Патогенетически наблюдается на фоне дисбаланса соотношения эстрогенов и гестагенов (эстриол  / прогестерон) локальная гипергармонемия в зоне гормонозависимых органов мишеней. Из мезенхимы сосудистой стенки идет формирование зачатка активного роста, на котором как бы адсорбируются эстрогены, и начинается рост узла без его дифференцировки, долее созревание узла с дифференцировкой и  формирование классических миоматозных узлов.

Выделяют следующие по локализации формы узлов:

-         интерстициальная (интрамуральная) в  60- 70 %.

-         субмукозная (подслизистая) на широком основании и на узкой ножке встречается в 10-20 %.

-         субсерозная на широком основании и на узкой ножке до 20% локализация.

-         Интралигаментарная  форма (редкая до 5%). Узел растет в параметральную клетчатку, между листками широкой связки, сдавливая мочевой пузырь, сосуды, мочеточники.

-         шеечная миома (4-5%)

-         крайне редко в круглой и крестцово-маточной связках.

Клиническая картина определяется формой, локализацией узлов, их размерами и количеством. Отмечают бессимптомную и симптомную формы течения заболевания, примерно у 1/3 больных, миома выявляется как  клиническая находка.

Субмукозная форма  – ведущий  гиперменструальный синдром, доводящий до постгеморрагической анемии.

-         бесплодие

-         рождение миоматозного узла: на тонкой ножке, возможно излечение, после удаления узла путем выкручивания,  на широком основании узел может привести и к онкогенетическому вывороту матки (редкая патология).

-         боли схваткообразного характера при рождении узла, кровотечение.

Интерстициальная форма:

-         гиперменструальный синдром,

-         синдром сдавливания соседних органов: мочевого пузыря (дезуритические расстройства), прямой кишки (запоры, геморрой), мочеточников (гидронефроз, гидроуретрит, нарушение пассажа мочи).

-         острое и хроническое нарушение трофики узлов: некроз узла,  формирование полостей,  наполненных жидкостью, отложение солей и.т.д.

-         боли из-за нарушения иннервации,

-          сдавление нервных сплетений таза, сосудистых пучков, тромбоз, аневризма маточных и даже подвздошных артерий

-         при аденомиозе -  альгоменорея.

Субсерозная форма:  

-          Рост узлов,

-          болевой синдром,

-          возможен перекрут ножки субсерозного узла и развитие клиники острого живота.

Причины кровотечения при миоме:  нарушение сократительной способности матки, частое сочетание миомы с гиперпластическими процессами в эндометрии (полипоз, железистая гиперплазия эндометрия), увеличение размеров менструирующей поверхности полости матки, нарушение кровообращения, нарушение процесса отслойки эндометрия.

Диагностика: складывается из данных полученных при выяснении жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни.

Результаты объективного исследования,

 специального гинекологического обследования,  данные, полученные во время осмотра P.S и P.V,

 применяя дополнительные исследования:

- УЗИ

- ГСГ

- кольпоскопия

- КТ

- Я.М.Р.Т.

- гистероскопия

- диагностическое выскабливание и зондирование  полости матки

- лапароскопия.

Лабораторные исследования.

-ОАК, биохимия крови.

- морфология

Дифференциальная диагностика

- беременность (исследование мочи и крови на  ХГЧ, УЗИ)

- рак матки аденокарцинома и саркома  (мазок на онкоцитологию, морфологическое исследование эндометрия,  гистероскопия, лапароскопия, экспресс биопсия тканей опухоли матки).

-киста яичника: проба с пулевыми щипцами, УЗИ, лапароскопия.

-тубоовариальная гнойно-восполительная опухоль: данные анамнеза говорят о воспалительной этиологии; повышение температуры, боли, интоксикация.

УЗИ, анализ крови (Z, сдвиги формулы, СОЭ, С реактивный белок, серомукоид), пункция опухоли, лапароскопия.

Лечение.

Консервативная терапия: медикаментозная, эмболизация маточных артерий, оперативное лечение.

 Показания к экстренной  операции:

-         некроз узла.

-         перекрут ножки субсерозного узла

-         рождение субмукозного узла на широком основании.

-         онкогенетический выворот матки.

-         обильное маточное кровотечение, не поддающееся остановке (при ДВ, медикаментозная терапия).

Показания к плановому оперативному лечению:

-         субмукозная локализация узла

-         шеечно-перешеечная форма узла

-         размеры опухоли 12-13 нед. и симптомы сдавления соседних органов.

-         быстрый рост опухоли 2 и более недель за месяц (размеры более 11- недель).

-         опухоль превышает 15 недель, при отсутствии жалоб

-         интралигаментарное расположение узла

-         гиперменструальный синдром,  приводящий к анемии средней и тяжелой степени тяжести, не поддающийся медикаментозной терапии.

-         миома и бесплодие.

-         сочетание миомы с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью придатков, опущением и выпадением матки, эндометриозом.

Оперативное лечение.

При необходимости сохранения детородной функции проводится консервативная миомэктомия эндоскопическим или лапаротомическим доступами.

Узлы удаляют, ложе раны ушивают в 2 этапа рассасывающимся  шовным материалом (викрил, ПГА, кетгут). Если узел доходит до полости матки,  после миомэктомии, первый ряд швов накладывают  слизисто-слизистые, дальше мышечно-мышечные, а затем серозно- мышечный.  Проведение миомэктомии во время лапароскопической операции предусматривающая коагуляцию ложа узла, наложение сближающих швов на рану. В случае необходимости сохранение менструальной функции существуют пластические операции:

- дефундация матки

- высокая надвлагалищная ампутация матки.

К радикальным операциям относятся:

-         надвлагалищная ампутация матки, субтотальная гистерэктомия, супрацервикальная гистерэктомия.

-         экстирпация матки (тотальная гистерэктомия, суправагинальная гистерэктомия).

Гистерэктомия, как правило, проводится без удаления придатков. Аднекстэктомия выполняется только по показаниям: рак матки и придатков, атипическая гиперплазия эндометрия, кисты яичников с обеих сторон у женщин после 45 лет и д.р.

Медикаментозная терапия.

 Предусматривает:

-    остановку кровотечения

-         лечение гиперменструального синдрома

-         регуляцию менструального цикла

- лечение анемии, общеукрепляющая и витаминотерапия

- гормональное лечение с целью нормализации гормонального статуса (усиление второй фазы), торможение роста миомы.

Группы препаратов.

Эстраген-гестагены: регулон, Диане-35, ярина, овидон. С 5 дня менструального цикла ежедневно по 1 табл. 21 день, на 6 - 12 мес

Прогестагены - «чистые» гестагены.

Гестагены-:

Дидрогестерон- 10-20 мг

Примолюд- 5-10 мг

Оргометрил- 5-10 мг

Норколут

Назначаю в непрерывном режиме на 3 - 6 мес или с 5 дня цикла, ежедневно 20 дней, можно на 2-ю фазу

Гестагены пролонгированного действия

17 ОПК-125-250 мг в\м на 14,18,и21 день

- Депо провера 250-500 мг в\м 1 раз в месяц (3-6 месяцев).

-         Депо стат 200 мг 1 раз в день (3-6 месяцев).

-         Антипрогестины

-         Антигонадотропины

-         Агонисты гонадотропин - релизинг гормонов (гозерелин - золадекс)

В период пременопаузы при необходимости торможения функции яичников назначают: андрогены (тестостерон 2,5 и 5% -по 1 мл в\м  6-10 дн.2-3 раза с интервалом 1-1,5 месяца).

- омнодрен, сустанон, тестенат, 1 амп в/м 1 раз в месяц - №3 или гестагены пролонгированного  действия (17 ОПК; депо провера) на 3-6 мес.

С целью профилактики роста узлов назначают картофельный сок, по утрам, натощак по ¼ стакана на 2- 3месяца - осенью; а так же морковно-свекольный сок – весной. Рекомендуем избегать  грязи, водолечение, физиолечение, тепловые процедуры, назначение биостимуляторов.

Эндометриоз.

Патологические разрастания ткани подобной эндометрию вне полости матки. Эктопические очаги представляют собой опухолевые образования функционирующие аналогично эндометрию, т.е. гормонозависимая (доброкачественная) опухоль, без клеточной атипии. Частота эндометриоза у гинекологических больных колеблется от 7 до 50 %.

Классификация по локализации.

- Экстрагенитальный эндометриоз, эндометриоз  кишечника, рубцов, пупка, почек, легких и т.д.

- Генитальный эндометриоз,  которые разделяют на

а) наружный: шейка матки, эктоцервикальный  эндометриоз; эндометриоз труб, эндометриоз яичников (шоколадные кисты), позадишеечный  эндометриоз, эндометриоз свода влагалища.

б) внутренний (интерстициальный отдел труб) тело матки – аденомиоз узловая и диффузная форма.

Выделяют малые и средние формы.

Теории возникновения эндометриоза.

-         Имплантационная (во время операции при лечении патологии шейки матки).

-         Эмбриональная. Эмбриобластические разрастания из остатков Мюллерова протока (эндометриоз у детей, сочетание эндометриоза с пороками развития мочевыводящих путей).

-         Иммунологическая; наблюдается с Т-клеточным иммунным дефицитом (нарушение бласттрансформации лимфоцитов) блокада Т-клеточных иммунных комплексов.

-         Миграционная теория. При операции, ретроградном забросе менструальной крови по кровеносным и лимфатическим сосудам элементы опухоли проникают в различные органы.

-         Отмечают роль следующих факторов: наследственный и экологический.

-         Выделяют нарушения в системе регуляции репродуктивной функции гипотолямо – гипофизарно – надпочечникого – яичниковой системы с появлениями в органах мишенях.

-         У больных с  нарушениями синтеза  стероидных и гонадотропных гормонов.

     Повышается продукция  ФСГ, гиперэстрогения  ведет к активации функции     

     эндометриоидных клеток.

Клинические проявления.

Имеют своеобразный циклический характер.

Боли, в начале заболевания, наблюдаются  перед и во время менструации. В последующем принимает постоянный характер. Темные мажущие кровянистые выделения перед и после менструации.   Болезненные менструации сопровождаются кровянистыми выделениями, что со временем приводит к нарастанию постгеморрагической анемии, бесплодию, также необходимо отметить диспареунию.

Диагностика.

Характерные клинические проявления связаны с менструальным циклом, нарастание симптомов заболевания со временем.

Объективно выявляются признаки анемизации и астенизации больной, особенно когда боли носят постоянный и даже нарастающий характер.  При влагалищном исследовании, очень важен внимательный осмотр в зеркалах стенок влагалища, шейки матки. Проводят кольпоскопическое исследование (расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия). Тщательная пальпация стенок и сводов влагалища,  пальпаторное выявление очагов эндометриоза.

При бимануольном исследовании матка болезненная, плотная, часто в фиксированной   ретрофлексии, тяжистость и болезненность  в сводах влагалища, особенно слева. При ретроцервикальном  эндометриозе находят   резко болезненные уплотнения в параметриях. Больных  лучше осматривать при ректальном исследовании.

Бимануально выявляют эндометриоидные кисты яичников. Опухоль, как правило, -  платная, малоподвижная, болезненная. Из дополнительных методов исследования следует отметить УЗИ (неоднородная структура эндометрия), эндометриомы яичников, жидкость в заднем своде.

ГСГ – законтурные тени, изъеденность контуров стенок матки, затеки, не проходимость труб.

Диагностическое выскабливание позволяет выявить прорастание извитых желез в миометрии трубноклеточного строения с отложениями гемосидерофагов. Лапароскопия (особенно проведенная до 7-го дня менструального цикла) позволяет не только  осмотреть эндометриоидные гетеротопии,  взять биопсию, но и полностью иссечь или коагулировать очаги поражения, что является лучшим способом лечения данной патологии.

– гистероскопия. КТ, ЯМРТ.

В анализе крови – анемия, без явных признаков воспаления, исследование онкомаркеров: СА-125

 СРБ, серомукоид.

Дифференциальная диагностика.

- Рак матки  и яичников.

- Внематочная беременность.

- Воспалительные опухоли.

Лечение.

Эктоцервикальный эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии шейке матки). Выявляется в предменструальный период и во время менструации. Для лечения применяется лазерная вапоризация, диатермокоагуляция.

В консервативной терапии основу составляет гормонотерапия. Эстроген – гистогенные препараты применяем в циклическом режиме. С 5-го дня цикла, по одной таблетке в сутки, на 21 день, перерыв 7 дней. Назначают на 6 – 12 месяцев. При необходимости контрацепции,  лечения проводится несколько лет (овидон, регулон, логест и т.д.).

 Синтетические прогестины (дюфастон 10 мг, оргаметрил 5-10 мг. и т.д.) назначают в трех возможных вариантах:

1.  в непрерывном режиме по 1-2 т. в день ежедневно на 3 месяца.

2. с 5-го дня менструального цикла по 1-2 т. в сутки 20-21 день, перерыв 7 дней продолжительность 3-6 месяцев.

3. с 14-го -16-го дня цикла (на вторую фазу) по 1 т. в сутки 10 дней 3-6-9 месяцев.

Гестогены пролонгированного действия (в период перименопаузы).

17 ОПК 12,5 % по 1-2 мл. 2 раза в неделю на 3-6 месяцев; Денопроверин 250-500 мг. в/м 1 раз в месяц на 3-6 месяцев.

Антигонадотропины: Даназол, Данол, дановал по 400 мг. в сутки непрерывно 3-6 месяцев или неместран по 1 т. 2 раза в неделю на 3-6 месяцев.

Агонисты гонадотропных – релизинг – гормонов: бусерелин 900 мг. эндонозально 3 раза в день 6-9 месяцев.

Золадекс (гозерелин ацетат), декапептил (трипторелин) п/к инъекции 1 раз в месяц на 3 месяца.

Андрогены (женщинам старше 45 лет), тестостерон 2,5 – 5 % по 1 мл. в/м 6-10 дней перерыв 1-1,5 месяца на 2-3 курса пролонгированного действия (сустанон, тестенат) омнадрен по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц на 3 месяца одновременно назначается  противовоспалительные препараты (ингибиторы простагландинов) диклофенак, ортофен, вольтарен ректально свечи.

Антиоксиданты: токоферол, носители сульфгидрильных групп, тиосульфат натрия, витаминотерапия, противоанемическая терапия.

Показанием к оперативному лечению относится:

- неэффективность или невозможность применения гормонотерапии;

- эндометриоидные кисты яичников;

- стойкий гиперменструальный синдром, доводящий до анемии, стойкий болевой синдром, доводящий больную до астенизации;

- сочетание эндометриоза с миомой тела матки;

-         эндометриоз и бесплодие.

Операции проводятся путем лапаротомии и эндоскопическим доступом. При необходимости сохранения детородной функции проводят коагуляцию и иссечение очагов эндометриоза, резекцию пораженной части яичника, сальпингоовариолизис, фимбрио и стоматолизис.

В случае необходимости проведения радикальной операции, выполняют ампутацию или экстирпацию матки без придатков, по показаниям аднексэктомию.