Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ (Обзор литературы)

Среди гинекологических заболеваний у жен­щин репродуктивного возраста патология шейки матки со­ставляет, по данным различных авторов, от 10 до 15%. Воз­никновение и развитие патологических процессов на шейке матки — достаточно сложный и малоизученный процесс. Между тем во многих странах мира изучению этиологии, па­тогенеза, диагностики и лечения заболеваний шейки матки уделяется значительное внимание. Это связано прежде всего с тем, что рак шейки матки в настоящее время является са­мым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов во многих странах мира. Он состав­ляет около 12% злокачественных опухолей, выявляемых у женщин.

Многие авторы отмечают определенную этапность и ста­дийность патологических процессов шейки матки в процессе канцерогенеза. Так, выделяют фоновые и предраковые забо­левания, рак in situ и распространенный рак шейки матки. В связи с этим изучение как доброкачественных, так и пред­раковых заболеваний имеет большое значение в плане про­филактики рака шейки матки. Многочисленные эпидемио­логические исследования в различных странах мира способ­ствуют уточнению этиопатогенетических и клинико-диагно­стических особенностей заболеваний шейки матки.

По данным литературы определенную роль в развитии за­болеваний шейки матки играют национальные, климато-географические и социально-экономические факторы. И.Глисман (1967), Н.С.Киселева (1971), ОЛ.Смахтина (1975) прове­ли эпидемиологические исследования в среднеазиатских рес­публиках. На 1000 осмотренных в Таджикистане предопухолевые заболевания шейки матки у коренных жительниц встречались в 4 раза реже в сравнении с некоренными, а у го­родских жительниц чаще, чем у сельских. В Киргизской ССР наибольшая заболеваемость предраком шейки матки была обнаружена у табаководов зоны Таласа и в Ошской области. В Казахской ССР наибольшая заболеваемость предопухолевыми заболеваниями выявлена у русских, белорусок, украи­нок по сравнению с тюркскими женщинами (казашки, уйгур­ки, узбечки, татарки), что, по-видимому, могло быть связано с особенностями быта, обычаев, гигиенических навыков.

По данным исследований, проведенных в 70-х годах в Гру­зинской ССР, рак шейки матки встречается в 2,5 раза чаще у некоренного населения республики. В 5 раз выше рак шей­ки матки регистрируется в Абхазии, чем в Аджарии (Чаркви-ани Л.И., 1970). Авторы объясняют этот факт тем, что населе­ние Аджарии исповедует ислам, то есть достаточно широко распространена циркумцизия у мужчин. М.Г.Гаджиева на ос­новании исследований, проведенных в Азербайджанской ССР в 1954—1963 гг., приводит данные о том, что частота рака шейки матки в этой республике в 2 раза меньше общесоюз­ных. Причем рак шейки матки в 4 раза чаще встречается у го­родских жительниц по сравнению с сельскими и заболевае­мость чаще регистрируется у проживающих в низменных и предгорных районах (до 500 м над уровнем моря).

При изучении краевых особенностей рака шейки матки в Казахстане С.Н.Нугманов и соавт. (1970) выявили, что на­иболее высокая заболеваемость и смертность регистрируются в Восточно-Казахстанской области и Алма-Ате, а самая низ­кая — в Чимкентской и Кзыл-Ордынской областях. Наиболее часто заболевание диагностируется у городских жителей. У коренного населения Казахстана рак шейки матки встреча­ется в 2,5 раза реже, чем у некоренного.

В последнее время, по данным различных авторов, уста­новлена связь между преимущественным развитием патоло­гических процессов на шейке матки (вплоть до развития предраковых заболеваний и рака шейки матки) у различных национальных групп населения, а также у иммигрантов. Так, по данным T.K.Young и соавт. (2000), рак шейки матки встре­чается гораздо чаще среди некоренного населения Манитоба (Канада), чем коренного. M.R.Partin и соавт. (1999) провели исследование по эпидемиологии рака среди американских индейцев. Авторы показали, что частота рака шейки матки немного выше, чем у американок европеоидной расы, а час­тота рака молочной железы — достоверно ниже. HJ.Lynch и M.A.Rahim (1981) в своем исследовании определили, что для «бедных» стран так называемого третьего мира основны­ми формами рака являются рак шейки матки и ротовой поло­сти. По данным R.G.Fruchter и соавт. (1990), процент рака шейки матки среди англоговорящих иммигранток с Кариб­ских островов несколько ниже, чем среди темнокожего насе­ления США и выходцев с Гаити. T.M.Becker и соавт. (1991) ис­следовали 1603 беспорядочно отобранных испанок, натураль­ных американок и белых женщин неиспанок в Нью-Мекси­ко. Обнаружено, что 9% обследованных были ВПЧ-положи-тельны. Из них 13,7% — неиспанок, 9,7% — испанок и 6,6% — натуральных американок. Распространенность ВПЧ была от­четливо связана с молодым возрастом (14—19 лет). G.E.Hen-dershot (1987) отмечает религиозные и национальные разли­чия в частоте рака шейки матки. Автор отмечает, что эти раз­личия скорее всего связаны с особенностями гигиенических навыков, предпочтением барьерных методов контрацепции среди негроидной и европеиоидной рас, а также различных религиозных групп. Так, среди евреек, африканок и некото­рых представителей религиозных групп среди европеиоидной расы повышенная частота рака шейки матки может быть свя­зана с тем, что эти женщины не используют барьерные мето­ды контрацепции.

По данным того же автора, в исследовании 1982 г. отмеча­ется, что повышенная частота рака шейки матки регистриру­ется у женщин, имеющих низкий социально-экономический статус и проживающих в сельских регионах страны. C.W.Crit-chlow и соавт. (1995) сообщают о более высокой частоте экто­пии шейки матки и экзоцервицита у женщин, использующих частые спринцевания.

В последнее время публикации, посвященные крупномас­штабным эпидемиологическим исследованиям, отсутствуют.

На протяжении многих десятков лет учеными высказыва­лось предположение о главенствующей роли инфекционного фактора в генезе рака шейки матки, причем значительное ко­личество инфекций нижнего отдела генитального тракта женщин считалось этиологическим фактором. В настоящее время наибольший интерес среди инфекций, передающихся половым путем, представляют хламидии и папилломавирусы. Это связано отчасти с высокой частотой выявления данных инфекций у гинекологических больных. Среди пациенток с патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40-49% случаев (Кутлин А.В. и др., 1996). У 11-46% сексу­ально-активных женщин в тканях мочеполового тракта обна­руживается ДНК вируса папилломы человека (Donnelly J. et al., 1996). Особое значение приобретает тот факт, что на­ибольшая частота инфицированности выявляется в молодом возрасте. Так, по данным M.Delcroix (1994), около 86% всех новых случаев урогенитального хламидиоза и папилломави-русной инфекции (ПВИ) отмечается у пациенток моложе 30 лет.

А.С.Прозоров и соавт. (1996) установили взаимосвязь лей­коплакии шейки матки с инфицированностью вирусом про­стого герпеса 2-го типа и цитомегаловирусом.

Однако в настоящее время ключевой концепцией этиопа-тогенеза рака шейки матки признана вирусная гипотеза, в ко­торой ведущая роль отдается папилломавирусной инфекции. История развития биологии ПВИ связана с развитием лабо­раторных технологий. Только в 80-х годах XX в. был иденти­фицирован самый высокоонкогенный тип вируса папилломы человека (ВПЧ) — 16-й. Особую роль в развитии представле­ний о роли ВПЧ в генезе заболеваний шейки матки сыграло открытие полимеразной цепной реакции (ПЦР), благодаря которой была выявлена высокая связь ВПЧ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).

В настоящее время идентифицировано более 100 различ­ных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Нумерация типов ВПЧ идет от времени от­крытия типа вируса. Выделяют типы, подтипы и варианты ти­па вируса по различиям в составе ДНК. Различия в составе ДНК между типами вируса составляют более 10%, между под­типами от 2 до 10%, между вариантами типа вируса — менее 2%. Кроме того, среди типов ВПЧ-инфекции выделяют груп­пы различного онкологического риска. Так, к низкому онко­логическому риску относят ВПЧ 11,6,40,42,43,44 и 61-го ти­пов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высоко­му риску — 16, 18 и 31 -го типы вируса.

По данным J.J.Curter и соавт. (1996) выявление серопози-тивного вируса папилломы человека типа 16 в 5,7 раза увели­чивает вероятность развития плоскоклеточных интраэпите-лиальных поражений, чем выявление ВПЧ 16-го типа без об­наружения в организме антител к нему.

M.M.Schiffrnan и соавт. (1995) при обследовании 500 боль­ных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией так описывают эпидемиологический профиль: это женщины с ранним началом половой жизни, имеющие большое коли­чество половых партнеров, курящие большое количество си­гарет в день и имеющие низкий социально-экономический статус. 76% таких пациенток были ВПЧ-положительны.

Идентификация ВПЧ-инфекции при различной патоло­гии шейки матки имеет также географические особенности. В различных регионах мира выявляются различные типы па-пилломавирусной инфекции. Так, в 1993 г. в Тайване обследо­вано 43 больных раком шейки матки. 72% из них были ВПЧ-положительны. ВПЧ 16-го типа выявлен у 15% боль­ных, 18-го типа — у 2 больных; 11, 33, 52, 58-го соответствен­но по одной больной, ВПЧ 31 и 42-го типа не идентифициро­ван. У 5 больных ВПЧ не был обнаружен.

D.B.Thomas и соавт. (2001) при обследовании 190 больных с распространенным раком шейки матки и 75 больных с ра­ком in situ в Бангкоке выявили ВПЧ у 79 и 57% больных соот­ветственно. При типировании вирусов были обнаружены 16 и 18-е типы, а 31, 33, 35 и 39-е не были идентифицированы. Причем такие факторы, как курение, цервикальные инфек­ции, низкий социально-экономический статус, имели значе­ние для развития только рака in situ, но не для распространен­ного рака шейки матки. У ВПЧ-положительных больных с раком in situ, по данным авторов, в 4 раза чаще развивался агрессивный рак шейки матки, чем у ВПЧ-отрицательных.

По данным TSasagawa и соавт. (2001), 11, 39, 42, 44, 53, 59, 62 и 66-й типы ВПЧ связаны с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени; типы 16, 18, 31, 51, 52, 58 — с плоскоклеточным раком шейки матки; 16 и 18-й ти­пы — с аденокарциномой; 6 и 11-й — с кондиломами; 16, 51, 52, 58-й — с плоскоклеточными интраэпителиальными поражени­ями высокой степени.

По данным D.Eschle и соавт. (1992), имеются географиче­ские особенности нуклеотидной последовательности гена Е7 вируса папилломы человека 16 и 18-го типов в Танзании и Германии. Авторы предполагают, что подобные географиче­ские особенности существуют и в других регионах мира. C.Kammer и соавт. (2000) считают, что по антигенному соста­ву ВПЧ 16-го типа можно выделить азиатско-американский, северо-американский, европейский и африканский типы ви­руса. Однако, согласно результатам других авторов, произво­дивших исследования папилломавирусной инфекции челове­ка в Колумбии и Испании, теория географической распро­страненности ВПЧ-инфекции недостаточно убедительна.

По данным исследований, проведенных в Коста-Рике в 2001 г., отмечается высокая распространенность ВПЧ-ин-фекции у больных с CIN. J.Dillner и соавт. (1994) показали, что основным инфекционным агентом у больных раком шей­ки матки в Северной Швеции является вирус папилломы че­ловека 16-го типа.