Анатомия женских половых органов.

Анатомо-физиологические особенности строенияполовой системы женщины в различные возрастные периоды

Анатомическое строение женских половых органов.

К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища, ограниченное сверху девственной плевой. В преддверие влагалища открываются выводные протоки больших вестибулярных (бартолиневых) желез. Кровоснабжение вульвы осуществляется за счет парной внутренней срамной артерии, которая отдает ветви к промежности,клитору. Большие половые губы получают кровь от парной наружной срамной артерии. Отток крови от наружных гениталий осуществляется в основном через внутренние срамные вены. Лимфоотток идет в паховые лимфатические узлы и лимфоузлы по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий.

Влагалище представляет собой трубчатый мышечный орган, покрытый изнутри многослойным плоским неороговевающим эпителием. Большая часть органа расположена виебрюшинно, и лишь верхняя часть задней стенки имеет брюшинный покров. Стенка влагалища представлена тремя слоями. Наружный слой - соединительнотканная оболочка, средний - мышечная оболочка, а внутренний представлен слизистой оболочкой. Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии, средней прямокишечной и внутрен­ней срамной артериями. Лимфоотток от нижней трети влагалища происходит в поверхностные и глубокие паховые узлы, от верхних 2/3 - во все три группы лимфоузлов малого таза. Иннервацию влагалище получает от общего маточпо-влагалищного нервного сплетения.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов представлен: под­вешивающими и закрепляющими связками матки, поддерживающим аппаратом (мышечно-фасциальными структурами полости малого таза и тазового дна).

К подвешивающему аппарату относятся: круглые связки матки, широкие связки матки, подвешивающие и собственные связки яичников.

Закрепляющий (фиксирующий) аппарат представлен следующими струк­турами: лобково-пузырные и пузырно-маточные связки, кардинальные связки, представленные соединительнотканными и гладкомышечными пучками, отхо­дящими от боковых поверхностей надвлагалищной части шейки матки вееро­образно к стенкам таза; крестцово-маточные связки, между которыми проходит ампула прямой кишки.

Поддерживающим аппаратом служат мышцы и фасции тазового дна. По­следнее представлено тремя слоями мышц: 1 слой - луковично-пещеристая и седалищно-пещеристые мышцы, наружный сфинктер прямой кишки и поверх­ностная поперечная мышца промежности, 2 слой - мочеполовая диафрагма, че­рез которую проходят влагалище и мочеиспускательный канал, глубокая попе­речная мышца промежности, 3 слой представлен парной мышцей, поднимаю­щей заднепроходное отверстие.

Матка представляет собой непарный полый мышечный орган. В ней раз­личают переднюю (пузырную) и заднюю (кишечную) поверхность, а также две боковые поверхности. Матка состоит из тела и шейки. В некоторых наблюде­ниях можно выявить небольшую перетяжку (перешеек). Между телом и шей­кой матки имеется угол 90-120° (anteflexio), обращенный кпереди. Вся матка также наклонена кпереди (anteversio). Стенка матки представлена тремя слоя­ми: серозным, мышечным и слизистым. Основными источниками кровоснаб­жения служат маточные и яичниковые артерии, а также артерия круглой связки матки. Отток крови осуществляется в основном во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из верхнего подчревного сплетения, обоих нижних подчревных сплетений, маточного и маточно-влагалищного сплетений.

Придатки матки представлены яичниками и маточными трубами. Ма­точные трубы - полые органы, соединяющие полость матки с брюшной поло­стью в области углов матки. Маточная труба имеет четыре отдела: маточный (интерстициальный) с шириной просвета от 0,8 до 1 мм, перешеек трубы - длина 3-4 см, ширина просвета 2-3 мм, ампула маточной трубы - длина около 8 см, ширина просвета от 8 до 15 мм, воронка маточной трубы - наиболее ши­рокий ее отдел, заканчивающийся бахромками длиной 1-1,5 см. Стенка трубы имеет четыре слоя: серозный, подсерозный, мышечный и слизистую оболочку. Кровоснабжение и иннервация осуществляются теми же сосудами и нервами, что и матка. Яичник - парный орган, являющийся местом созревания половых клеток и одновременно железой внутренней секреции. Одна сторона его обра­щена в брюшную полость и носит название «внутренняя поверхность», другая -кнаружи. Верхний полюс яичника обращен к воронке маточной трубы и назы­вается трубным, нижний - обращен к матке (маточный конец), передний край брыжеечный. Кровоснабжение яичника осуществляется из двух источников: яичниковой артерии, которая слева часто отходит от почечной артерии, а спра­ва - непосредственно от аорты и яичниковой ветви маточной артерии. Венозная сеть значительно больше артериальной, и у большинства каждую яичниковую артерию сопровождают 2-3 вены. Иннервация (симпатическая) обеспечивается постганглионарными волокнами из солнечного сплетения, верхнебрыжеечного и подчревного; парасимпатическая - из внутренностных крестцовых нервов.

Принято выделять три этажа полости малого таза: 1) брюшинный; 2) подбрюшинный; 3) подкожный.

Клетчаточные пространства малого таза располагаются во втором этаже малого таза. Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы малого таза от боковых стенок таза, и висцеральную клетчатку, заключенную между органами таза и их специальными футлярами. Клетчатка при­стеночного пространства сопровождает сосудисто-нервные пучки, идущие не только к внутренним органам таза, но и в смежные области.

A. Позадилобковое клетчаточное пространство располагается между сим­физом и прикрепляющейся к верхнему краю его поперечной фасцией (спереди)
и висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь спереди.

Б. Боковые клетчаточные пространства располагаются между париеталь­ной фасцией, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мыш­цы снаружи, и связками, идущими по боковым поверхностям органов от лобко­вых костей к крестцу изнутри. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцы, поднимающие заднепро­ходное отверстие.

B.           Позадипрямокишечиое клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки, а сзади париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца; снизу - аналогичной фасцией, покрывающей копчиковую мышцу и мышцу, приподнимающую заднепроходное отверстие. С боков эти пространства ограничены подвздошными сосудами и их фасциальными футлярами.

Висцеральная клетчатка таза окружает все тазовые органы, расположенные под брюшиной:

A.           Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани неравномерной толщины.

Б. Околоматочная (параметральная) клетчатка часто связана с параректальным и пристеночными пространствами. Наиболее обильно она развита в нижних отделах матки и надвлагалищной части шейки матки, где она может достигать значительной толщины. Принято различать: предшеечную, две боко­вые и позадишеечную околоматочную клетчатку.

B.           Околовлагалищная клетчатка окружает всю влагалищную трубку, сообщаясь спереди с околопузырной клетчаткой, с боков - с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, сверху - с околоматочной клетчаткой, а сзади она отделяется от кишечной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом;

Г. Околопрямокишечная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки.

Кровоснабжение таза

Главным источником кровоснабжения органов малого таза и его стенок является внутренняя подвздошная артерия. К дополнительным относятся: верхняя пря­мокишечная артерия, являющаяся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; яичниковые артерии (правая отходит от аорты, левая - от левой почечной артерии); срединная крестцовая артерия, отходящая непосредственно от аорты.

Внутренняя подвздошная артерия является медиальной ветвью общей под­вздошной артерии. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия эта артерия делится па передний и задний стволы. От этих стволов отходят вет­ви к матке, мочевому пузырю прямой кишке (средней ее части), внутренняя срамная и запирательная артерии. К стенкам таза: подвздошно-поясничная, крестцовая, верхне - и нижнеягодпчная. Кроме этого, питание матки осуществ­ляется артерией круглой маточной связки, которая отходит от нижней подчревной артерии, берущей начало от бедренной артерии у места ее выхода из-под пупартовой связки.

Вены таза представлены висцеральными и париетальными коллекторами. Они образуют вокруг органов таза массивные сплетения и принимают от них кровь. Мощные венозные сплетения окружают матку, мочевой пузырь, влага­лище и прямую кишку. Между сплетениями существует множество ана­стомозов. Многие внутрнтазовые вены не имеют клапанов и широко анастомозируют не только между собой, но и связаны с венозными сосудами, несущими кровь в системы верхней и нижней полых вен, в воротную вену печени (порто-кавальные и кавально-кавальные анастомозы).

Лимфатическая система таза

Различают три основных группы лимфатических узлов таза: 1) подвздош­ные узлы располагаются по ходу общей и наружной подвздошных артерий и получают лимфу от нижних конечностей, ягодичной области, нижней полови­ны брюшной стенки и промежности; 2) внутренние подвздошные узлы лежат по ходу внутренней подвздошной артерии и принимают лимфу от большинства тазовых органов и стенок таза; 3) крестцовые узлы располагаются на его перед­ней поверхности и собирают лимфу от прямой кишки и задней стенки таза.

Иннервация тазовых органов

Соматическая и вегетативная иннервация органов малого таза и его стенок очень обильная. Из соматических нервов наибольшее значение имеют крестцовые спинномозговые нервы, которые образуют крестцовое сплетение и пояс­ничные спинномозговые нервы, вентральные ветви которых образуют пояс­ничное нервное сплетение. Пояснично-крестцовый ствол является производ­ным поясничного сплетения (L4 - L5) и участвует в формировании пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветвями этого сплетения являются: седалищ­ный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы задний кожный нерв бедра, по­ловой нерв и мышечные нервы. Основные ветви поясничного сплетения: бед­ренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв и бедренно-половой нерв. Наиболее важными ветвями полового нерва являются: нижние прямокишечные нервы, промежностные нервы, мышечные нервы промежности. Конечной вет­вью полового нерва является нерв клитора.

Вегетативная иннервация тазовых органов осуществляется: 1) из верхнего подчревного сплетения, 2) П, Ш и IV крестцовыми нервами, 3) тазовым отде­лом симпатического нервного ствола и 4) непарным копчиковым узлом (встре­чается не у всех).

В жизни женщины принято различать следующие возрастные периоды:

а)            антенатальный или период внутриутробного развития;

б)           детства (от момента рождения до 9-10 лет);

в)           препубертатный (10-11 лет);

г)            пубертатный или период полового созревания (12-16 лет);

д)           подростковый или первый переходный период (16-18 лет);

е)            половой зрелости или репродуктивный (18-40 лет);

ж)           климактерический период: 1) пременопаузальный (41-45 лет); 2) менопауза; 3) постменопаузальный; 4) перименопаузальный (1,5-2 года до и 1,5-2 года после менопаузы);

з)            период старения (начинается через 6-8 лет от менопаузы).

В период внутриутробного развития происходит закладка и развитие всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. У внутриутробного плода женского пола до 8-й недели развития в эмбриональных зачатках буду­щих яичников возникают примордиальные клетки - овогонии. В дальнейшие месяцы внутриутробного развития овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или примордиальные, фолликулы. Период антенатального развития является очень важным, так как органы половой системы, и в первую очередь гонады, являются очень чувствительными к воздействию вредных факторов внешней среды, инфекционным заболеваниям и т.д., что может впослед­ствии отразиться на функции полового аппарата при вступлении в менархе и репродуктивной функции. Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу наружными половыми органами, но малые половые губы лишь частично прикрыты большими половыми губами, клитор значительно вы­ступает. Кожа наружных половых органов тонкая, вестибулярные железы не функционируют, а девственная плева расположена более глубоко в половой щели, чем в более поздние годы жизни.

Период новорожденности длится первые 10 дней от момента рождения. В этот период в гонадах содержится от 500 до 700 тысяч примордиальных фолли­кулов и резко выражен процесс их атрезин на ранних стадиях развития. Влага­лище новорожденной девочки имеет длину 25-35 мм, и продольная ось его совпадает с вертикальной осью тела. Среда влагалища кислая. Матка величи­ной 30 мм располагается в брюшной полости. Соотношение длины шейки и те­ла матки равно 3:1, угол между ними практически отсутствует, но орган откло­нен кпереди. Внутренний зев шейки матки не сформирован, а наружный зев имеет щелевидную форму. У многих девочек в первые 3-4 дня внеутробной жизни наблюдается так называемый гормональный криз, обусловленный исчез­новением действия плацентарных стероидных гормонов (в основном эстроге­нов). У них наблюдается нагрубание молочных желез и кровянистые выделения из влагалища. Эти явления сохраняются на протяжении 3-5 дней. Маточные трубы длинные, извитые, при этом правая длиннее на 5 мм левой. Яичники рас­положены в брюшной полости, длина их колеблется от 15 до 25 мм, а форма может быть цилиндрической или призматической.

В период детства половые органы девочки находятся в состоянии покоя. Примерно с 3-летнего возраста начинается постепенное опускание внутренних половых органов в малый таз. До 6-7 лет большие половые губы неполностью прикрывают малые половые губы. Мочевой пузырь приближается к передней стенке влагалища, а само влагалище удлиняется до 40 мм. Влагалищная среда остается нейтральной, флора влагалища нестабильна и может содержать раз­личные микроорганизмы, которые могут стать причиной развития вульвовагинитов. В эти годы матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой составляет к 7-8 годам 1,4:1; появляется угол между шейкой и телом матки, от­крытый кпереди (антефлексио, антеверзио). Яичники раньше других отделов внутренних половых органов начинают опускаться в полость малого таза. Размеры и форма яичников при этом не меняются, а количество приморднальных фолликулов уменьшается до 250000-300000. Созревания фолликулов не на­блюдается, уровень половых гормонов в крови низкий, чем и объясняется от­сутствие резких скачков в развитии половых органов.

В препубертатпом периоде яичники резко увеличиваются, и масса их дос­тигает 4-5 г; количество примордиальных фолликулов уменьшается до 100000-300000, но гормональная функция яичников к 8-9 годам возрастает, повышает­ся секреция эстрогенов, однако циклическая связь с ядрами гипоталамуса и ги­пофизом отсутствует. Матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой изменяется и составляет 3:1. Влагалище удлиняется, увеличивается от­верстие в девственной плеве, начинается функция больших вестибулярных же­лез, а влагалищная среда сдвигается в кислую сторону.

В пубертатном периоде завершается формирование наружных половых ор­ганов, и они приобретают сходство с органами взрослой женщины. Длина вла­галищной трубки достигает 90-100 мм, полностью формируются своды влага­лища. Устанавливается связь между гипоталамусом и гипофизом, в результате чего начинается циклическая выработка гонадотропных и половых стероидных гормонов. Матка быстро увеличивается в размерах, и если масса ее в препубертатном возрасте составляла 6,6 г, то к концу пубертатного периода она достигает 23 г (у нерожавшей женщины - 46 г). Некоторая асимметрия яичников и маточ­ных труб не исчезает, но последние приобретают способность к перистальтике.

В подростковом периоде у девочек завершается развитие полового аппара­та, устанавливается строгая цикличность процессов в высших центрах регуляции репродуктивной системы и желе sax внутренней секреции. К началу этого перио­да у большинства из них устанавливается менструальная функция (12-16 лет).

Наиболее продолжительным в жизни женщины является репродуктивный период (18-40 лет). Этот период характеризуется строгой цикличностью функ­ции половой системы (рост и созревание фолликула, овуляция, развитие желто­го тела), что создает благоприятные условия для наступления и вынашивания беременности. К концу этого периода количество примордиальных фолликулов уменьшается до 25-35 тыс.

Климактерий сопровождается старением ядер гипоталамуса, нарушением цикличности выброса в кровоток гонадотропин-релизинг-гормона, смещением пика его выброса, что ведет к длительным задержкам менструаций и иногда к последующим длительным кровотечениям. Пременопаузальный период характеризуется началом инволюционной пе­рестройки ядер гипоталамической области, снижением функции яичников, в результате чего наблюдается периодическое нарушение ритма менструальных выделений.

Полное прекращение менструальных кровотечений наблюдается в возрас­те 46-52 года. Менопауза - это период, когда отмечается последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников.

Постменопауза, которая предшествует наступлению старости (6-8 лет по­сле менопаузы) характеризуется прекращением функции яичников и полным прекращением менструаций. При этом яичники уменьшаются в размерах и уп­лотняются, уменьшается секреция больших вестибулярных желез, матка резко уменьшается в размерах и ее дно опускается ниже плоскости входа в малый таз, атрофируется жировая клетчатка в толще больших половых губ и т.д. Эти про­цессы сочетаются со старением всего организма женщины.

• Анатомия. Женские половые органы
• Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов
• Опухоли Репродуктивных Органов (этиология и патогенез) Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев
• Молочные железы
• Родовые изгоняющие силы