Родовые изгоняющие силы

Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглажи­ванию шейки матки, формированию нижнего сегмента магки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начи­наются у дна матки, со стороны, противоположной месту при­крепления плаценты, распространяются по всему телу и закан­чиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавления предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отде­ление и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеро­довом периоде.

В настоящее время известен ряд концепций раскрытия шей­ки матки в родах.

Концепция контр акции-ретракции-дистракции предложена в конце XIX в. Ее суть можно свести к тому, что во время схват­ки (контракции) в нижнем сегменте происходит осевое переме­щение мышечных волокон относительно друг друга (ретрак­ция) Переместившиеся и сократившиеся мышечные волокна тянут мускулатуру маточного зева и вызывают его растяжение (дистракцию). Раскрытию маточного зева способствует сокра­щение продольных и расслабление циркулярных слоев шейки матки.

Теория тройного нисходящего градиента основана на гистерографических исследованиях: при нормальных родах сокраще­ния мускулатуры дна матки мощнее и продолжительнее, чем тела, чем нижнего сегмента и шейки. В соответствии с этой теорией раскрытие шейки происходит благодаря тому, что ранее и сильнее сократившийся вышележащий сегмент матки тянет на себя пока еще расслабленный нижележащий. Обра­зующиеся при этом волны последовательных растяжений и со­кращений в конце концов доходят до шейки, которая и растяги­вается под их воздействием. Клинического подтверждения этой концепции не существует.

Согласно концепции гидравлического клина, плодный пузырь при повышении внутриамниотического давления во время схва­ток внедряется в канал шейки матки и, действуя как клин, рас­тягивает маточный зев. Однако при вскрытии плодного пузыря продолжается раскрытие шейки матки. Следовательно, предпо­ложения о «гидравлическом клине» как основном механизме раскрытия шейки матки неверны.

В отношении механизма отделения плаценты в III периоде родов существует точка зрения о том, что после рождения плода плацентарная площадка, лишенная прогестеронового блока, на­чинает сокращаться. Это приводит к нарушению ее связи с пла­центой, которая, не обладая выраженными эластическими свой­ствами, отслаивается. Это спорно, так как во время родов все участки матки напрягаются одинаково.

Вышеизложенные концепции не могут полноценно объяс­нить биомеханизм родов, поскольку основные элементы родо­вого процесса (раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу и отделение плаценты в последовом периоде) в них рассматриваются изолированно друг от друга, и они дале­ки от реальности.

Развивается и конкретизируется дискретно-волновая теория (С. Л. Воскресенский, 1997), основанная на следующих положе­ниях. Последовательно распространяющиеся механические ко­лебания обладают способностью переносить твердые и жидкие тела и называются бегущими волнами деформации. При родо­вой деятельности возбуждение в матке возникает в пейсмекерной зоне, из которой распространяется концентрически. С тече­нием времени в процесс возбуждения вовлекаются все более и более удаленные от источника возбуждения сегменты матки. Аналогичным образом происходит и расслабление матки после пика схватки.

В миометрии во время схваток возникают бегущие волны деформации. Они вызывают перемещение крови в сосудах сплетения, плода в маточной полости, а после его рождения - пла­центы, т. е. тех объектов, которые находятся в соприкосновении с их материальным носителем - стенками матки.

Следовательно, биомеханизм родов можно представить та­ким образом. В паузах между схватками кровь депонируется в миометральном сосудистом сплетении. Затем она бегущими волнами переносится и нагнетается в шейку. Благодаря этому создается избыточное внутрицервикальное давление, которое вызывает отек, увеличение объема цервикальной ткани, рас­правление, растяжение структурных шеечных элементов, что в совокупности обеспечивает раскрытие шейки матки. Описан­ный механизм можно сравнить с расправлением скрученной манжетки тонометра, в которую накачивают воздух при помощи резинового баллончика. При его сдавливании происходит на­правленная подача порции сжатого воздуха в манжетку. Ман­жетка раздувается, увеличивается в объеме, ее складки сглажи­ваются, и она разворачивается.

По отношению к плоду создается ситуация, которую можно уподобить продвижению проглоченной удавом крупной добы­чи. Во время миометрального напряжения, сокращения круглых связок и повышения внутрибрюшного давления происходит пе­ремещение матки к линии ее фиксации. Движение передается на плод и возникает единый перемещающийся комплекс матка -плод. С расслаблением миометрия вновь возникающие бегущие волны деформации приводят матку в исходное положение, а плод силами сопротивления нижних отделов родового канала фиксируется на достигнутом рубеже. При следующем маточном напряжении процесс повторяется.

До последового периода родов плацента, плацентарная пло­щадка и подлежащий миометрий представляют собой единую среду, участвующую в проведении волн деформации.

В послеродовом периоде ситуация с плацентой аналогична той; которая была описана при продвижении плода в потужном периоде. Различия касаются лишь охвата плода перемещаю­щимся комплексом (плод - по всей окружности пояса сопри­косновения, плацента - только по одной из поверхностей) и степени его вовлечения в процесс движения (при рождении плода перемещается вся матка, при отделении плаценты - толь­ко ее часть).

Согласно рассмотренной теории, раскрытие шейки матки, продвижение плода и отделение плаценты, являясь элементами родового процесса, связаны между собой единой природой движущих сил - бегущими волнами деформации.

Нейрогуморальные механизмы регуляции родов. Наступ­ление и свершение родов происходит в основном благодаря со­кратительной деятельности матки (СДМ). Установлено, что СДМ проявляется в течение всего половозрелого периода жизни женщины и приобретает особую значимость во время беремен­ности, родов и послеродового периода. При нормальном тече­нии беременности сокращения матки представляют собой фи­зиологическое явление и не оказывают отрицательного влияния на состояние маточно-плацентарного кровообращения и разви­тие плода. К моменту и в процессе родов эти сокращения дости­гают такой мощности, что происходит изгнание плода через ро­довые пути.

Предлагалось множество теорий по объяснению причин на­ступления родов:

·         эндокринная, связанная с гормональными изменениями (увеличение уровня эстрогенов и снижение прогестерона пе­ред родами);

·         иммунологическая, объясняющая рождение плода как гете­рогенного трансплантата в связи с определенными измене­ниями иммунных взаимоотношений между матерью и пло­дом;

·         механическая, согласно которой роды происходят вслед­ствие перерастяжения матки растущим плодом (рефлекторно);

·         биохимическая, по которой роды объясняются комплексом метаболических изменений у плода и матери, особенно в матке;

·         теория «доминанты беременности», переходящей в «доми­нанту родов» по формированию аналогичных очагов в коре головного мозга.

Каждую из теорий можно считать обоснованной, но рас­сматривающей процесс наступления родов односторонне. В на­стоящее время считается, что наступление родов является слож­ным многозвеньевым процессом, в котором участвуют различ­ные нейрогуморальные механизмы. Важнейшая роль принадле­жит нервной системе, ее центральным структурам и коре голов­ного мозга. Во время беременности в ЦНС преобладают про­цессы торможения.

Роль плода в вызывании родов связывается с изменениями плодово-материнских взаимоотношений к концу беременности. Завершение созревания и развития плода характеризуется изме­нениями в плаценте, которые влияют на иммунные взаимоот­ношения матери и плода со снижением активности иммуносупрессорных механизмов, определяющих нормальное течение беременности.

Изменения состояния гуморальных механизмов плодово-материнских взаимоотношений, характеризующие окончание беременности, сопровождаются выраженной активацией метаболических процессов в эффекторном органе - матке. Регуляция СДМ обеспечивается определенным соотно­шением и взаимодействием нейромедиаторных систем, гормо­нов и простагландинов в эффекторном органе (матке) и цен­тральных структурах, от чего зависит функциональная актив­ность рецепторного аппарата клеток миометрия, обусловли­вающая его метаболические процессы и ответные реакции на эндогенные воздействия. Вся система регуляции определяется состоянием и взаимоотношением активирующих (α-адренергические,  окситоцин, ацетилхолин, серотонин и др.) и ингибирующих ( Р-адренергические, ПГЕ, окситоциназа, ацетилхолинэстераза и др.) СДМ механизмов. В течение беремен­ности преобладает активность ингибирующих, а в процессе ро­дов - активирующих факторов. Допускается, что в матке име­ются механизмы саморегуляции, позволяющие сокращаться да­же изолированной матке. Это подтверждается свершением ро­дов у женщин в случаях глубоких повреждений спинного мозга.

• Анатомия. Женские половые органы
• Анатомия женских половых органов. Анатомо-физиологические особенности строенияполовой системы женщины в различные возрастные периоды
• Утеротонизирующие препараты
• Подготовка беременных женщин к родам
• Физиология родов