Генитальный герпес

Герпес относится к самым распространенным вирусным инфек­циям человека. Инфицированность вирусом простого герпеса (ВПГ) составляет 90%; 20% населения земного шара имеют клинические проявления инфекции. Генитальный герпес — передаваемое поло­вым путем хроническое рецидивирующее вирусное заболевание.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является ви­рус простого герпеса серотипов ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто ВПГ-2. ВПГ достаточно крупный (диаметром 200 нм), ДНК-содер-жащий, неустойчив во внешней среде и быстро погибает при вы­сыхании, нагревании, действии дезинфицирующих растворов.

Заражение происходит при половых контактах от инфицирован­ных партнеров, не всегда знающих о своей инфицированности. ВПГ выделяется со спермой, поэтому возможна передача возбудителя при искусственном оплодотворении. В последнее время важное эпиде­миологическое значение имеет орально-генитальный путь инфици­рования. Контагиозность для женщин достигает 90%. Бытовой путь передачи инфекции (через предметы туалета, белье) маловероятен, хотя и не исключается. Герпетическая инфекция может передавать­ся от больной матери плоду трансплацентарно и интранатально. Во время беременности ВПГ может привести к невынашиванию, внут­риутробной гибели плода и порокам его развития (микроцефалия, пороки сердца, дисплазия сетчатки, микрофтальмия и др.).

Вирус проникает в организм через поврежденные слизистые обо­лочки половых органов, уретры, прямой кишки и кожные покро­вы. В месте внедрения, где появляются пузырьковые высыпания, ВПГ попадает в кровяное русло и лимфатическую систему, оседая во внутренних органах, нервной системе. Вирус может также про­никать через нервные окончания кожи и слизистых оболочек в ган­глии периферической и центральной нервной системы, где сохра­няется пожизненно. Периодически мигрируя между ганглиями (при генитальном герпесе это ганглии поясничного и сакрального отде­лов симпатической цепочки) и поверхностью кожи, вирус вызыва­ет клинические признаки рецидива заболевания. Проявлению гер­петической инфекции способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение или перегревание, хронические заболевания, мен­струация, оперативные вмешательства, физические или психичес­кие травмы, прием алкоголя. ВПГ, обладая нейродермотропизмом, поражает кожу и слизистые оболочки (лицо, половые органы), цен­тральную (менингиты, энцефалиты) и периферическую (ганглио-литы) нервную систему, глаза (кератиты, конъюнктивиты).

Классификация. Клинически различают первый эпизод заболе­вания и рецидивы генитального герпеса, а также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без вы­сыпаний) и вирусоносительство.

Клиника. Инкубационный период составляет 3—9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие ре­цидивы. После короткого продромального периода, сопровождаю­щегося местным зудом и гиперестезией, развертывается клиничес­кая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и ге-нитальными (местные проявления заболевания) признаками. К эк-страгенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно эти симптомы исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на про­межности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки (генитальные признаки). Везикулы размером 2—3 мм окру­жены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2—3 дней существования они вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфи­цирования) налетом. Больные жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выражен­ных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, увеличение периферических лимфатических узлов.

Острый период герпетической инфекции длится 8—10 дней, после чего видимые симптомы заболевания исчезают.

В настоящее время частота атипичных форм генитального гер­песа достигла 40—75%. Эти формы заболевания имеют стертое те­чение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражени­ем не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Отмечаются жалобы на зуд и жжение в области пораже­ния, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Боль­ных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; об­щепринятая терапия не дает нужного эффекта.

При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах — сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, сниже­нии работоспособности.

Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистент­ности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2—3 года до 1 раза каждый месяц.

Диагностика генитального герпеса основывается на данных анам­неза, жалобах, данных объективного обследования. Распознавание типичных форм заболевания обычно не представляет трудностей, поскольку везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Одна­ко следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными кра­ями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвы­чайно сложна.

Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюорес-центным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, урет­ры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10—12 дней, а также выявление IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным.

Лечение. Половых партнеров пациенток, имеющих генитальный герпес, следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции — лечить. До исчезновения проявлений заболевания не­обходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы.

Поскольку в настоящее время не существует методов элимина­ции ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формиро­вании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов герпети­ческой инфекции.

Рекомендуемые схемы противовирусной терапии первого кли­нического эпизода (ЦНИКВИ и Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001):

•      ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5—10 дней;

•      валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—10 дней.

При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацик­ловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Альтернативные схемы:

•      глицирризиновая кислота в виде спрея интравагинально 2—3 раза в сутки в течение 6—10 дней, на кожу вульвы 6 раз в сутки 5—10 дней;

•      видарабин 10% гель на пораженные участки 4 раза в сутки 7 дней;

•      риодоксол 0,25—1% мазь в течение 5—10 дней;

•   ацикловир 3—5% мазь 5 раз в сутки 5—10 дней.

Комплексный подход подразумевает применение неспецифичес­кой (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схе­мам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, гер­петическая вакцина) иммунотерапии. Чрезвычайно важным звеном в лечении герпеса является коррекция нарушений системы интер­ферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3—0,6 г внутрь на 1—2—4—6—8—11—14—17—20—23-й день; неовир 250 мг внут­римышечно каждые 48 ч, 5—7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3—4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона — виферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др.

Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции.

С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также:

•       ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки;

•       валацикловир 500 мг 1 раз в сутки;

•       глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вуль­вы и интравагинально в течение 8—10 дней до начала менст­руации.

Длительность терапии определяется индивидуально.

Лечение беременных проводится обязательно по указанным схе­мам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального гер­песа показано только при герпетических высыпаниях на генитали­ях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родо-разрешение через естественные родовые пути.

Критериями эффективности лечения считают исчезновение кли­нических проявлений заболевания (рецидива), положительную ди­намику титра специфических антител.

• Инфекции, передаваемые половым путем, Аковбян
• Вирус папилломы человека
• Хламидиоз
• Лечение инфекций в 1 триместре
• Лечение инфекций во 2 триместре