Хламидиоз

Гинекологу важно помнить о том, что лица, начавшие половую жизнь, пополняют собой группу риска по за­ражению заболеваниями, передающимися половым путем.

Среди трех десятков заболеваний выделяются наибольшей частотой группа «паразитарных» болезней (трихомоноз, чесотка, лобковая вшивость, кандидоз), группа бактериальных инфекций (хламидиоз, гонорея, сифилис), группа вирусных заболеваний (герпес, кондиломатоз, гепатит В, С, ВИЧ). Объединяет их то, что этиологические агенты нестойки во внешней среде и не су­ществуют вне организма. Инфекционное начало передается во время механического соприкосновения слизистых оболочек, по­падания отделяемого из половых путей, иногда, как при гепати­те В, сифилисе, СПИДе, и через кровь. У подростков значитель­ная часть заболеваний, передающихся половым путем, передает­ся вовсе не половым, а бытовым путем.

Посредством анкетирования установлена пораженность хламидиозом до 50% населения России.

Хламидиоз — заболевание, передающееся преимущественно половым путем, вызываемое микроорганизмом Chlamydia trac­homatis, и в основном поражающее урогенитальную область.

Хламидиоз распространяется, как правило, среди подростков и молодежи в течение нескольких лет после начала половой жиз­ни. В противоположность гонококковой инфекции, распростра­ненность которой заметно уменьшается, мочеполовая инфек­ция, обусловленная Chlamydia trachomatis, продолжает нарас­тать.

Удельный вес хламидиоза среди женщин, страдающих воспа­лением гениталей, — от 13—16 до 60—80%. Диагноз хламидиоза ставится нередко с запозданием. Между тем интерес к хламидиозу сейчас крайне велик, особенно у венерологов, урологов, гинекологов, включая подростковых врачей. У девочек-подростков, болеющих или пе­ренесших воспаление хламидийного генеза, нередко выявляют­ся нарушения полового созревания, ювенильные кровотечения, срыв адаптационных механизмов, а в дальнейшем повышается риск бесплодия, эктопической беременности и преждевремен­ных родов. Этими обстоятельствами обусловлена актуальность проблемы хламидиоза.

Хламидии, хотя и относятся к бактериям, однако отличаются тем, что являются внутриклеточными паразитами и не способны размножаться на искусственных питательных средах. Наличие своеобразного никла развития в виде последовательного образо­вания элементарных и ретикулярных телец позволяет отнести хламидии к уникальным микроагентам. С этими особенностями приходится считаться при лечении.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпите­лию, поэтому чаще всего возникают эндоцервициты, распро­страняющиеся в дальнейшем на эндометрий, эндосальпинкс, брюшину малого таза и др. Однако у подростков, находящихся в первой и во второй фазе пубертата, нередко поражается и плос­кий эпителий шейки матки, влагалища. Относительная гипоэстрогения, характерная для большинства девочек пубертатной фазы, и гипогонадизм в любом другом возрастном периоде со­провождаются смещением рН влагалищного содержимого в ще­лочную сторону, что благоприятствует внедрению этого инфек­ционного агента. У взрослых женщин в нормальном многослой­ном плоском эпителии хламидии не способны размножаться.

Переходя интраканаликулярно из цервикального канала в эндометрий, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут под влиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оста­ваясь в выше расположенных участках полового тракта. Некото­рые случаи первичного перигепатита, пельвиоперитонита, пере­сальпингита, периаппендицита (так называемый аппендикуляр­но-генитальный синдром) есть не что иное, как распростра­ненный хламидиоз.

Если в прежние годы половина всех сальпингитов имела го­норейный генез, то теперь до 80% сальпингитов вызываются хламидиями. Поскольку урогенитальный хламидиоз поражает людей молодых, в период наибольшей сексуальной активности, то особо ощутимы последствия воспалительного процесса в виде бесплодия, внематочной беременности, хронического сальпин-гоофорита, выкидыша и внутриутробного инфицирования.

Клиническая картина не специфична. При сборе анамнеза следует распросить о субъективных ощущениях, обратить вни­мание на обстоятельства начала заболевания (чаще всего после случайной половой связи). Оцениваются также такие обстояте­льства как наличие в прошлом уретрита, цервицита, конъюнкти­вита, заболеваний суставов,. Хламидиоз протекает бессимптомно.

 Больные жалуются на зуд, небольшое жжение в мочеиспускательном канале и нижней части влагалища, чувство дискомфорта. Это становится особенно заметным после приня­тия алкоголя, переохлаждения. Жидкие бели продолжаются ме­сяцами с небольшими перерывами, они не поддаются лечению. Бели менее обильные, чем при гонорее; наличие в мазках из вла­галища более 20 лейкоцитов и отсутствие другой патогенной флоры позволяют предположить хламидиоз.

Характерный для хламидийной инфекции переход в хрони­ческий вариант обусловлен рядом факторов:

-      маловыраженной клинической картиной;

-      отсутствием стойкого иммунитета после перенесения забо­левания;

-      беспорядочными половыми связями;

-      реинфицированием, если лечился один из партнеров;

-      выбором малоэффективной лечебной схемы;

-      культуральными особенностями хламидий, заключающи­мися в их способности персистировать в особых мембрано-ограниченных зонахэпителия, оставаясь недосягаемыми для лекарств.

Последний фактор предопределяет переход заболевания в асимптомную латентную форму.

Лечение должно быть комплексным и проводиться сразу в нескольких направлениях [Канбеков С.Ш., Смирнова Т.С., 1996].

1.      Антибактериальная терапия.

2.      Использование интерферона и интерфероногенов.

3.      Иммунокоррекция в соответствии с выявленной иммун­ной патологией.

4.      Местное лечение, как правило, теми же препаратами, ко­торые использовались для общей антибактериальной терапии.

5.      Коррекция нарушений ЖКТ, вызванных длительным при­емом антибиотиков, ликвидация дисбактериоза.

6.      Общеукрепляющая терапия,

Антибиотики, действенные в отношении хламидий, можно

подразделить на три группы: макролиды (кларитромицин, рокситромицин, вильпрафен, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, метациклин, витациклин), офлосацин)

Рекомендуемая длительность лечения составляет от 7 до 21 дня. С точки зрения петербургских венерологов, более целе­сообразным является проведение «пульстерапии», т.е. примене­ние 2—3 прерывистых курсов антибиотиков по 7—10 дней с пере­рывами в 5 дней.

Помещаем несколько апробированных схем.

Кларитромицин (клацид) применяют независимо от приема пищи, обладает минимальным количеством побочных эффек­тов; доза 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Можно первые 5 дней избрать внутривенное введение 500 мг клацида однократ­но, а затем перейти на пероральное использование; препарат по­казан при хронической форме. Чаще используют короткие 1—5—дневные курсы.

Преимуществом азитромицина, особенно ценным при ле­чении подростков, является возможность однократного при­менения, так как после него в тканях создается концентрация антибиотиков в 10 раз превышающая минимальную ингибирующую концентрацию для хламидии, сохраняемая в течение 10 дней.

Сравнение однократного использование 1 г азитромицина и 7—дневного применения доксициклина по стандартной схеме показало их одинаковую эффективность в отношении хламидии. В то же время количество побочных эффектов, включая разви­тие дисбактериоза, меньше [Воропаева С.Д., 1997].

Применима еще одна схема: вводят 1 г клацида в первый день и по 0,5 г 1 раз в течение 4 дней. Всего 3 г на курс.

Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 14 дней, одно­временно доксициклиновая мазь или шарики местно. Побочные эффекты у каждого 3—5 больного.

Эритромицин-основание — по 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 7 дней или по 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней.

Спиромицин по 3 000 000 ME 3 раза в день внутрь в течение 10 дней.

Офлоксацин по 0,3 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7— 10 дней; ломефлоксацин — по 0,6 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Рокситромицин по 150 мг 2 раза в день в течение 7 дней; час­тота побочных эффектов составляет 4-19%.

Тетрациклин по 500 мг каждые 6 ч в течение 7 дней.

Комплексный метод предложен для лечения хронических хламидийных вульвовагинитов [Чайка В.К., Матыцина Л.А., 1996]. Отличительная черта метода заключается в одновремен­ном назначении двух разных антибиотиков и проведении мест­ной терапии. Рифампицин — в 1-й день 900 мг однократно, во 2-й и 3-й день — по 150 мг 4 раза в день, т.е. через каждые 6 ч, 4-й и 5-й день — по 150 мг 3 раза в день (через каждые 8 ч); на курс — 3 г. Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день через 6 часов в течение 8 дней (12 г на курс). При этом одновременно в течение 8 дней назначают местное лечение болтушкой следующего состава: 3% раствор димексида — 80 мл с рифампицином. Болтушку (сус­пензию) вводят во влагалище в количестве 10 мл после предва­рительного орошения 6% раствором натрия бикарбоната. Про­цедуру выполняют с помощью катетера перед сном, на ночь.

Лидаприм — сульфаниламидный комбинированный препа­рат, обладающий широким спектром действия, хорошо раство­рим в воде, что исключает кристаллурию и снижает нефроток-сичность. Стандартная дозировка: по 2 таблетки (2 х 480 мг) 2 раза в сутки или 1 драже форте (960 мг) 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Одно из противопоказаний — непереносимость суль­фаниламидов и триметоприма.

При длительном антибактериальном лечении встает вопрос об устранении или хотя бы уменьшении побочных или неблаго­приятных эффектов. Этого пытаются достичь либо сочетанным назначением двух однонаправленных препаратов, либо заменой традиционных препаратов нетрадиционными, в частности, го­меопатическими, либо, наконец, добавлением энзимных препа­ратов.

Ферменты или энзимы (их известно около 3000) являются ре­акционно-специфическими биокатализаторами. Так, например, протеазы участвуют в иммунном ответе, обеспечивают реакцию местного воспалительного реагирования, уменьшая отек, гипе­ремию, избыточный синтез простагландинов, сглаживая тем са­мым болевой синдром и др. Назначают препарат Вобэнзим по 5 — 7 драже 3 раза в день в сочетании с антибиотикотерапией и далее на протяжении 1-2 мес [Репина М.А., 1996]. Имеется опыт применения гелевой формы иммобилизованного протеолитического фермента «Имозимаза».

Имозимаза обладает непрямым бактериостатическим, дегидратационным, антикоагуляционным, противотоксическим дейст­вием, стимулирует фагоцитоз. Курс длится до нормализации клинической картины и влагалищных мазков.

Профилактика. Принимая во внимание довольно высокую контагиозность хламидий, длительный инкубационный период, следует рекомендовать сексуально активным подростковым па­рам профилактическое применение антибиотиков. Если, напри­мер, один из партнеров страдает хламидиозом и проходит курс лечения, а другой принимает антибиотики с профилактической целью, последнему удается оставаться здоровым, несмотря на половые контакты с больным.

Барьерные методы контрацепции не только оказывают конт­рацептивное действие, но и надежно защищают от инфекций, передающихся половым путем. Е.В. Брюхина и соавт. (1988) подтвердили выраженный профилактический эффект сперми-цидов, в частности фарматекса, в виде таблеток или свечей, вво­димых во влагалище.

После активной антибактериальной терапии, проведенной в связи с хламидийным кольпитом, длительно продолжаются из­быточные влагалищные бели. В этом отношении заслуживает внимания положительный опыт вакцинации солко-Триховаком, содержащим 7 х 10⁹ инактивированных микроорганизмов раз­личных штаммов Lactobacillus acidophilus в каждой дозе (0,65 мл). Курс состоит из 3 инъекций с 2-недельным переры­вом. В результате в ближайшие месяцы после вакцинации изме­няется биоценоз влагалища: исчезают патологические лактобациллы, увеличивается количество палочек Додерлайна и со­держание во влагалищном отделяемом секреторного иммуно­глобулина А [Мюллер Г., Зальцер X.].

Поскольку клиническое течение хламидиоза отличается малосимптомностью или бессимптомностью, необходимо прово­дить регулярное обследование сексуально активных девушек-подростков на хламидийную инфекцию при рутинном гинеколо­гическом осмотре. Следует обеспечить ежегодное обследование на хламидиоз молодых женщин, особенно тех, которые обрели новых или имеют многочисленных половых партнеров, и тех, ко­торые нерегулярно применяют барьерные контрацептивы.

Современные терапевтические схемы весьма эффективны, поэтому не требуется проводить контроль извлеченности за иск­лючением лиц с сохранившимися симптомами. Подростки из группы риска проверяются через 3 недели после окончания ле­чения и затем ежегодно.

• Инфекции, передаваемые половым путем, Аковбян
• Вирус папилломы человека
• Герпес
• Болезнь Рейтера
• Лечение инфекций в 1 триместре