Альгодисменорея (дисменорея) — циклически повторяющийся болевой синдром, сопровождающий менструальное отторжение эндометрия. Частота альгодисменореи колеблется от 8 до 80%. При альгодисменорее возможны потеря трудоспособности и изменения психосоматического статуса, в связи с чем это не только медицин­ская, но и социальная проблема.

Патогенез. Различают первичную, или функциональную, альгодисменорею, не связанную с анатомическими изменениями внут­ренних половых органов, и вторичную, обусловленную патологи­ческими процессами в органах малого таза.

Первичная альгодисменорея появляется в подростковом возрас­те через 1 — 1,5 года после менархе, с началом овуляции, обычно у девочек астенического телосложения, возбудимых и эмоционально лабильных. Предпосылки для первичной альгодисменореи:

•       недостаточность лютеиновой фазы;

•       недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины);

•       функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушения фрагментации отпа­дающей слизистой матки;

•       избыточное содержание простагландинов ввиду неполноцен­ности перекисного окисления липидов.

Возникновение первичной альгодисменореи большинство иссле­дователей связывают с высоким уровнем простагландинов Е₂ и F₂ и/или увеличением их относительных количеств в менструальном эндометрии. Простагландины Е₂ и F₂ являются мощными стимуля­торами сократительной активности миометрия. Во время менстру­ации нарушения целостности клеточных мембран и отторжение эндометрия способствуют выходу простагландинов в межклеточ­ное пространство, их содержание в менструальной крови увеличи­вается. Спазм сосудов и локальная ишемия приводят к нарушению гемодинамики малого таза: венозный застой способствует гипок­сии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Боль усиливается а результате накопления в тканях солей кальция: высвобождение активного каль­ция повышает внутриматочное давление, амплитуду и частоту ма­точных сокращений.

Существенную роль в реакции женщины на усиленные спасти­ческие сокращения матки во время менструации играет болевая чувствительность. Обширные поля рецепторов боли локализованы в основном в таламусе. Тазовые и чревные нервы, в составе кото­рых идут афферентные волокна от шейки и тела матки, имеют пред­ставительство в таламусе. Интенсивность ощущения боли обуслов­лена нейротрансмиттерами — эндогенными опиатами и зависит от типа вегетативной нервной деятельности, психического состояния, эмоционального фона и др. Болевой порог в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов. Сильная мотивация и волевое усилие, переключение внимания на какую-либо деятель­ность могут ослабить боль или даже подавить ее.

Клиника. Схваткообразные боли в дни менструации или за не­сколько дней до нее локализуются внизу живота, иррадиируют в поясницу, реже в область наружных гениталий, паха и бедер. Боли приступообразные и довольно интенсивные, сопровождаются об­щей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической головной болью, головокружением, повышением температуры до 37—38 °С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами. Иногда ведущим становится какой-либо один сим­птом, он беспокоит больше, чем боль. Сильные боли истощают нервную систему, способствуют развитию астенического состоя­ния, снижают трудоспособность.

Диагностика первичной альгодисменореи основывается на:

·    характерных конституциональных особенностях, молодом воз­расте больных, появлении альгодисменореи через 1,5—2 года после менархе;

·    сопутствующих альгодисменорее вегетососудистых симптомах;

·    отсутствии анатомических изменений при гинекологическом исследовании;

·    астеническом телосложении, тенденции к похуданию.

Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным.

Оно включает:

•    ингибиторы синтеза простагландинов. Необходимо учитывать их влияние на слизистую оболочку желудка и агрегацию тром­боцитов и назначать нестероидные противовоспалительные препараты в свечах. Наиболее часто применяют индометацин

по 25 мг 3 раза в день, напросин по 250 мг 2—3 раза в день, бруфен по 200 мг 3 раза в день, аспирин по 200 мг 4 раза в сутки. Целесообразность применения указанных препаратов в течение 48—72 ч после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в максимальных количествах в первые 48 ч от начала менструации;

·    спазмолитики, анальгетики (как спазмолитическая терапия);

·    комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение не менее 3 мес (механизм их действия недостаточно ясен, возмож­но, комбинированные контрацептивы, подавляя рост эндомет­рия, способствуют снижению синтеза простагландинов в нем);

·    седативные средства в соответствии с выраженностью нейро-вегетативных нарушений от растительных препаратов до тран­квилизаторов (валериана, реланиум, триоксазин);

·    гомеопатические средства (ременс, мастодинон, меналгин и др);

·    немедикаментозное лечение — физио- и иглорефлексотерапию: электрофорез новокаина на область солнечного сплете­ния 8—10 процедур через день в течение цикла, воротник по Щербаку с бромом, ультразвук, ДДТ и СМТ;

·    витаминотерапию — витамин Е по 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;

·    правильный режим труда и отдыха; занятия спортом, способ­ствующим гармоничному физическому развитию (плавание, коньки, лыжи).

Вторичная альгодисменорея обусловлена органическими измене­ниями в органах малого таза и чаще развивается у женщин после 30 лет с родами, абортами, воспалительными гинекологическими за­болеваниями в анамнезе.

Одна из наиболее частых причин — эндометриоз. Однако боли при этой патологии возможны на протяжении всего менструально­го цикла и могут усиливаться за 2—3 дня до менструации. Они чаще не схваткообразные, а ноющие с иррадиацией в область прямой кишки. Боли не сопровождаются «вегетативной бурей» (рвота, тош­нота, потливость, поносы). При гинекологическом исследовании в зависимости от локализации и распространения эндометриоидных гетеротопий определяют утолщение и болезненность крестцово-маточных связок, болезненность при смещении матки, увеличение придатков матки, изменение матки и яичников перед менструаци­ей и их уменьшение после ее окончания.

Если распространенные формы эндометриоза не представляют особых трудностей для диагностики, то так называемые малые фор­мы можно диагностировать только при лапароскопическом ис­следовании. Частота альгодисменореи при малых формах эндо­метриоза достигает 72%. Эта форма эндометриоза имеет весьма скудную клиническую симптоматику. Боли во время менструации выражены нерезко, и женщины нередко не придают им особого значения. Особенно часто эту форму эндометриоза стали диагно­стировать в последние годы при обследовании женщин, страдаю­щих бесплодием.

Альгодисменорея может встречаться у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы (ВМК). У этих женщин концент­рация простагландинов в эндометрии значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии при приме­нении ВМК. При ВМК, содержащих прогестерон (например, прогестасерт), альгодисменореи не наблюдается. Это объясняют сни­жением контрактильнои активности матки под влиянием гормона желтого тела.

Менструации сопровождаются резкими схваткообразными бо­лями при субмукозной миоме матки. Боли возникают и при так называемых рождающихся миоматозных узлах, когда узел достига­ет внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальный канал.

Причиной болей во время менструации могут быть разрывы зад­него листка широкой связки матки (синдром Алена—Мастерса) и варикозное расширение тазовых вен. Разрывы заднего листка ши­рокой связки возникают при травматичных родах (крупный плод, стремительные роды, наложение акушерских щипцов), при грубом расширении цервикального канала в процессе артифициального аборта или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки. Варикозное расширение вен малого таза может быть след­ствием воспалительных и спаечных процессов и беременности, на­рушающих кровообращение в органах малого таза. Возможен сис­темный процесс, так как у женщин с расширением вен малого таза нередко имеется расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей.

Вторичная альгодисменорея наблюдается у женщин с пороками развития гениталий, затрудняющими отток менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагали­ще и т.д.). При пороках развития гениталий болезненность менст­руаций нарастает с момента менархе, больные обычно молодого возраста.

Одной из причин вторичной альгодисменореи могут быть хро­нические воспалительные процессы в малом тазу с образованием спаек между брюшинным покровом матки и соседними органами. При влагалищном исследовании органов малого таза могут выявлиться болезненность, увеличение придатков матки и ее ограни­ченная подвижность.

Диагностика. Причины болезненных менструаций устанавлива­ют при тщательно собранном анамнезе с учетом возраста больной и перенесенных гинекологических заболеваний.

При дифференциальной диагностике первичной и вторичной альгодисменореи важное значение имеет УЗИ, позволяющее диаг­ностировать различную внутриматочную патологию. Диагностике внутри маточной патологии помогает использование контрастного вещества при трансвагинальном УЗИ (гидросонография). Более точную диагностику пороков развития матки, затрудняющих отток менструальной крови, обеспечивает рентгенологическое исследо­вание матки с введением контрастного вещества — гистеросаль-пингография.

Гистероскопию и лапароскопию используют не только с диаг­ностической, но и с лечебной целью. Лапароскопия нередко стано­вится единственным методом диагностики малых форм наружного эндометриоза, варикозного расширения вен малого таза, спаечного процесса, разрыва листков широких связок.

Лечение вторичной альгодисменореи определяется органической патологией половой системы, следствием которой стала вторичная альгодисменорея.

Органические заболевания репродуктивной системы, приводящие к вторичной дисменорее, нередко требуют оперативного лечения.

Лечение пороков развития матки и влагалища хирургическое. Своевременное выявление и лечение пороков развития матки и влагалища предотвращают ретроградный заброс менструальной кро­ви в брюшную полость и развитие эндометриоза. Эндоскопия (ги­стероскопия) позволяет проводить хирургическое рассечение внутриматочной перегородки трансцервикально, через операционный канал эндоскопа или гистерорезектоскоп.

При неуточненном диагнозе недопустимо длительное примене­ние анальгетиков и транквилизаторов.

• Менструальный цикл
• Методы обследования при болевом синдроме