Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. СПКЯ встречается у 5—10% женщин репродуктивного возраста, причем 73% таких пациенток страдают ановуляторным бесплодием, 85% — гирсутизмом и 95% — гиперандрогенией. СПКЯ остается наиболее частой причиной нарушения менструальной и генеративной функций у жен­щин репродуктивного возраста.

Наиболее практичной для использования в клинической прак­тике является классификация, предложенная М.Л. Крымской. Она основана на выделении трех форм синдрома поликистозных яичников. «Типичная» форма сопровождается яичниковой гиперанд­рогенией («первичные» поликистозные яичники); «сочетанная», или «смешанная» форма включает в себя яичниковую и надпочечнико-вую гиперандрогению; «центральная» форма обусловливает гипер-андрогению и выраженную дисфункцию центральных отделов реп­родуктивной системы с преобладанием нейрообменно-эндокринных нарушений («вторичные» поликистозные яичники).

Этиология и патогенез. Современное представление о патогенезе СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и ауто-паракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках.

При СПКЯ хроническая ановуляция с нарушением менструаль­ного цикла сочетается с клиническими и/или биохимическими проявлениями гиперандрогении. Возможными, но не обязательными диагностическими критериями являются увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, эхографические признаки поликистозных яичников и инсулинорезистентность.

Существуют эндогенные и экзогенные факторы, способствую­щие нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы и повышенному синтезу Л Г: генетические, ожирение, метаболизм инсулина, внутрияичниковые факторы и конечная реакция гипо­таламо-гипофизарной системы на периферические стероиды.

К повышению частоты и амплитуды секреции Л Г приводит в первую очередь изменение синтеза ГнРГ. Нарушение цирхораль-ного ритма выделения ГнРГ с периода менархе может быть след­ствием стрессовых факторов. Повышенный синтез и выделение эндогенных опиоидов нарушают дофаминергическую регуляцию секреции ГнРГ и приводят к повышению базального уровня секре­ции Л Г и относительному уменьшению продукции ФСГ. Увеличе­ние амплитуды выделения Л Г при СПКЯ обусловлено как первич­ным нарушением синтеза ГнРГ, так и хронической ановуляцией. Оба эти эффекта взаимно потенцируются.

Стимуляция Л Г приводит к повышению синтеза андрогенов у больных с СПКЯ в результате ферментных нарушений стероидоге-неза. Однако после лечения ГнРГ с целью подавления гонадотроп-ной функции не происходит снижения секреции андрогенов в тека-клетках поликистозных яичников, что подтверждает предположение об автономной секреции андрогенов в поликистозных яичниках под влиянием местных факторов.

Изучение биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликис­тозных яичников показало, что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона. Это является одним из воз­можных механизмов ановуляции у пациенток с СПКЯ.

Ожирение у пациенток с СПКЯ имеет центральный генез и объясняется нарушением опиоидной регуляции гипоталамических центров, ответственных за чувство голода и насыщения. Повыше­ние концентрации эндорфина активизирует гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковую систему и повышает синтез кортикосте-роидов и андрогенов, ответственных за формирование ожирения и инсулинорезистентности. Основным этиологическим фактором ожирения считается хронический стресс. Ожирение не играет ре­шающей роли в патогенезе СПКЯ, но из-за гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляет имеющиеся эндокринные на­рушения.

Патогенетические механизмы инсулинорезистентности у паци­енток с СПКЯ обусловлены нарушениями на пострецепторном уров­не. Рецепторы к инсулину не изменены, но утилизация глюкозы клеткой снижена. Экспериментально показано, что инсулин и ин-сулиноподобный фактор роста (ИФР) оказывают митогенное вли­яние на яичники с пролиферацией клеток гранулезы и усиливают действие гонадотропинов. В процессах стероидогенеза в яичниках участвуют не только гонадотропные гормоны, но и ИФР, эпидер-мальный фактор роста, фактор роста фибробластов. Метаболичес­кие нарушения при СПКЯ, в первую очередь гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, усугубляют нарушения эндокринного ста­туса, что клинически проявляется усилением гирсутизма и увели­чением частоты вторичной аменореи.

Более чем у 50% больных с СПКЯ повышен уровень ДГЭА-С -андрогена, синтезируемого в большей степени в надпочечниках. Неэффективность клиновидной резекции яичников у части боль­ных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Клиника. Основными клиническими симптомами при всех фор­мах СПКЯ является нарушение менструальной и репродуктивной функции. СПКЯ сопровождается нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, олигоменореи, вторичной аменореи.

При «типичной» форме СПКЯ с преобладанием яичниковой гиперандрогении наблюдается олигоменорея, реже вторичная аме­норея. При этой форме менструальный цикл нарушен с периода менархе, поскольку нарушение гормональной функции начинает­ся с пубертатного периода. Возраст менархе 12—13 лет, как и в популяции.

При «смешанной» форме СПКЯ менархе позднее, менструаль­ный цикл нарушен по типу вторичной аменореи. В репродуктив­ном возрасте наблюдается хроническая ановуляция и чаще первич­ное бесплодие.

При «центральной» форме СПКЯ менархе наступает в нормаль­ные сроки. Но менструальный цикл имеет «неустойчивый» харак­тер, приводя в последующем к олиго- или аменорее. Нарушения репродуктивной функции проявляются невынашиванием беремен­ности на малых сроках и вторичным бесплодием. Кроме наруше­ний менструальной функции отмечаются проявления дисфункции со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. Спровоцировать заболевание могут стрессы, аденовирусная инфекция, травмы го­ловного мозга, начало половой жизни.

Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возрас­та становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ составляет по данным различных авторов, от 50 до 100%.

Гирсутизм при «типичной» форме СПКЯ развивается постепен­но с периода менархе, в отличие от адреногенитального синдрома, когда гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гор­мональной функции надпочечников. Возможен избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Резко выраженный гирсутизм и гипертрихоз нехарактерны для этой фор­мы СПКЯ.

У пациенток со «смешанной» формой в 100% наблюдается гир­сутизм. Избыточное оволосение отмечается на внутренней и на­ружной поверхности белер, белой линии живота, голенях, «усики» на лице. Рост волос начинается с менархе или раньше.

У 60—90% больных с «центральной» формой СПКЯ гирсутизм прояштяется позже, через 3-5 лет после нарушения менструальной функции, появляется уже на фоне ожирения и становится более выраженным в репродуктивном возрасте. У этих пациенток отме­чаются и дистрофические изменения: полосы растяжения на груди, животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

У 50% больных с «типичной» формой СПКЯ отмечается пре­вышение массы тела с подросткового возраста, распределение подкожной жировой клетчатки носит равномерный характер. При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко. При цент­ральной форме ведущей жалобой является избыточная масса тела. Ожирение достигает II—III степени, жировая ткань расположена в основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.

Диагностика. Диагностику СПКЯ начинают с тщательного изу­чения анамнеза. СПКЯ формируется с пубертатного периода и ха­рактеризуется нарушением становления менструальной функции. Нерегулярные менструации с периода пубертата позволяют раз­личить «первичные» и «вторичные» поликистозные яичники. На­рушения менструальной функции от олигоменореи и вторичной аменореи до менометроррагий указывают на ановуляцию. Хрони­ческая ановуляция является причиной бесплодия, в основном пер­вичного.

Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм (у 69% больных СПКЯ), появляющийся одновременно с началом пубертатного периода. Выраженность других клинических прояв­лений гиперандрогении различна. Прогрессирование симптомов вирилизации - гипертрофии клитора, дефеминизации фигуры, сниимя тембра голос:; требует исключении гормонально-активных опухолей яичников и надпочечников и нетипично для СПКЯ. Важ­ным клинико-диагностическим критерием СПКЯ является ожире­ние.

Высокоинформативным методом в диагностике СПКЯ является УЗИ. Существуют четкие критерии эхоскопической картины яич-ников при трансвагинальном УЗИ:

а)           увеличение объема яичников более 9 см³, в среднем 16-20 см³;

б)           гиперплазированная строма, составляющая 25% объема;

в)           более 10 атретичных фолликулов, расположенных по пери­
ферии под утолщенной капсулой (рис. 3.1.).

Мультифодликулярные яичники, также характерные для периода пубертата и аменореи на фоне потери массы тела, отличаются от яичников при СПКЯ меньшим количеством маленьких фолликулов.

К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соот­ношение ЛГ/ФСГ более 3—3,5. Однако исследования последних лет показывают, что нормальные уровни гонадотропных гормонов не исключают диагноза СПКЯ (увеличение соотношения ЛГ/ФСГ выя н, шется л и ш ь у 20% бол ьн ых с тш I и ч ной фор мой СПКЯ) Д иаг ностике гиперандрогении, особенно яичниковой, помогает опре­деление свободного тестостерона. Повышение уровня свободного тестостерона при СПКЯ коррелирует с выраженностью гирсутиз-ма. Уровни ДГЭА-С и ]7-гилроксипро[естерона нормальные при типичной» форме и повышены при надпочечниковом компоненте («смешанная» форма СПКЯ). При «центральной» форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же, как при типичной форме, но ха­рактерный анамнез и клинические симптомы позволяют верифи­цировать эту форму СПКЯ.

Обязательным этапом в обследовании больных с СПКЯ являет­ся диагностика метаболических нарушений - гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Значение индекса инсулин/глюкоза бо­лее 3 свидетельствует о гиперинсулинемии. Определение содержа­ния глюкозы помогает диагностике инсулиннезависимого сахарно­го диабета. Изучение метаболического профиля крови имеет значение для дальнейшей терапии, поскольку при гипергликемии стимуляция овуляции противопоказана во избежание синдрома ги­перстимуляции яичников.

Лапароскопия позволяет визуально оценить яичники. Типичная лапароскопическая картина яичников: размеры увеличены до 5—6 см в длину и 4 см в ширину, капсула сглаженная, утолщенная. жемчужно-белесоватая. Отсутствие просвечивающих фолликуляр­ных кисточек и стигм овуляции свидетельствует об увеличенной толщине капсулы яичников, что затрудняет биопсию (рис. 3.2).

Лечение. Последовательность лечебных мероприятий у больных с СПКЯ зависит от предъявляемых жалоб, клинических проявле­ний заболевания и возраста пациентки. Поскольку основной при­чиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста явля­ется бесплодие, цель лечения состоит в восстановлении менструальной и одновременно репродуктивной функций, профилактике гиперпластических процессов в органах-мишенях и коррекции преобла­дающего симптомокомплекса. С этой целью применяют консерва­тивные и оперативные методы лечения.

Первым этапом лечении при ожирении независимо от формы заболевания является нормализация массы тела. Наибольший эф­фект дает сочетание диетотерапии с массажем, лечебной физкуль­турой, иглорефлексотера­пией. Лечебное голодание противопоказано больным с признаками гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Ожирение у больных с
СПКЯ усугубляет гиперинсулинемиюи инсулинорезистентность, вследствие чего изменяется метаболизм андрогенов и развивается гиперандрогения. Снижение массы тела приводит к нормализэции   эндокринного профиля крови, снижению уровня инсулина и андрогенов и вос­становлению регулярных менструаций. Однако у некоторых боль­ных с СПКЯ и генетически детерминированным ожирением стой­кою снижения массы тела добиться трудно. При СПКЯ «центрального» генеза патогенетически обоснованно применение препаратов, коррелирующих нейромедиаторный обмен (дифенин, хлоракон).

Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции, ко­торую начинают с применения кломифена. Кломифен обладает антиэстрогенным свойством, блокируя рецепторы к эстрадиолу. После отмены препарата гонадотропная функция нормализуется. Кломифен не стимулирует непосредственно яичники, а вызывает овуляцию путем кратковременной нормализации гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы. Препарат назначают по 100 мг с 5-го по 10-й день. Лечение кломифеном восстанавливает овуляцию у 48-80% больных, беременность наступает у 20—46%. При резис­тентности к кломифену не следует повышать его дозу. Стимуляцию овуляции в таких случаях можно проводить гонадотропными пре­паратами (пергонал, хумегон) но индивидуальным схемам. Однако стимуляция овуляции, особенно при повышенном уровне инсули­на и ожирении, увеличивает риск развития синдрома гиперстиму­ляции или отсутствия всякой реакции. В связи с этим применяют хи рур I и ч ее к ие методы с i н м yj! я п и и о вуля и и 11 эндоско п и чески м до­ступом.

Хирургическое лечение основано на нормализации гонадотроп-ной секреции в результате уменьшения объема андрогенсекретиру-ющих тканей поликистозных яичников и, следовательно, снижения уровня экстрагонадных эс­трогенов, повышающих чув­ствительность гипофиза к ГнРГ. К хирургическим ме­тодам коррекции СПКЯ от­носятся клиновидная резек­ция, термокаутеризация, термовапоризация и лекап-суляция поликистозных яичников (рис. 3.3). Хирур­гическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ. Преимуще­ством хирургических методов овуляции является отсутствие риска развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Методом вы­бора хирургического лечения остается эндоскопический доступ, ко­торый снижает частоту образования спаек. Эффективность различ­ных методов хирургической коррекции примерно одинакова. Овуляция восстанавливается в 64—92%, фертильность — в 53—85% случаев.

Лечение женщин, не планирующих беременность, преследует две цели: устранение гирсутизма и нарушений менструального цикла и профилактику отдаленных осложнений СПКЯ, снижающих каче­ство жизни. Нарушения менструального цикла по типу меномет-роррагий являются показанием для раздельного диагностического выскабливания. Последующяя терапия зависит от результатов мор­фологического состояния эндометрия. С целью нормализации мен­струального цикла применяют комбинированные оральные контра­цептивы (КОК), снижающие уровень андрогенов, нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпла­стических процессов, атипической гиперплазии и рака эндомет­рия. У пациенток с СПКЯ в сочетании с нарушением жирового обмена КОК целесообразно комбинировать с медикаментозной терапией инсулинорезистентности. Сочетание КОК с антиандро-генами потенцирует снижение секреции андрогенов. Антиандро-гены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подав­ляют гонадотропную секрецию. К антиандрогенам относится диане-35, оказывающий и контрацептивное действие. Усиления антиандрогенного эффекта диане-35 можно дополнительным на­значением андрокура по 25—50 мг с 5-го по 15-й день менструаль­ного цикла. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет и более.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон, блокирующий пе­риферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках. Его длительное применение по 100 мг вдень уменьшает гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, в связи с чем применяют косметические средства.

Частота гиперпластических процессов эндометрия и риск ати­пической гиперплазии и рака эндометрия у больных с СПКЯ, осо­бенно «типичной» и «центральной» формы, определяют активную тактику ведения этих больных даже при отсутствии жалоб. Выявле­ние и лечение больных с СПКЯ служат мерами профилактики раз­вития рака эндометрия. В связи с риском рака эндометрия, особен­но при метаболических нарушениях, больным с СПКЯ показано диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки

• Аменорея