Менопауза — нормальное физиологическое событие в жизни каждой женщины. После открытия эндокринной роли яичников было предложено определение менопаузы как синдрома первичной овариальной недостаточности.

Современное определение менопаузы по термино­логии ВОЗ (1999) - стабильное прекращение мен­струаций вследствие утраты фолликулярной активно­сти яичников. Срок ее наступления определяется только ретроспективно спустя год после последней менструации, — временные рамки определены на основании клинических и эпидемиологических наблюдений: вероятность возобновления менструа­ций после 12 мес. аменореи крайне мала.

Средний возраст наступления менопаузы в европей­ской этнической группе 50—51 год, физиологический период наступления менопаузы находится в пределах 45—55 лет. На сроки наступления менопаузы влияет этническая принадлежность, наследственность, стиль жизни и культурные факторы, наличие и качество ком­пенсации эндокринных заболеваний.

Этиология

Прекращение функции яичников обусловлено необратимым истощением фолликулярного пула. Классические проблемы климактерического периода (вазомоторные нарушения) начинаются уже в перименопаузе. Тяжесть климактерического синдрома дости­гает максимума через год после наступления менопау­зы, и спустя 5 лет после наступления менопаузы прили­вы самостоятельно нивелируются. Редкие приливы могут сохраняться более длительное время, иногда на протяжении десятилетий. Дефицит эндогенных эстро­генов — основная причина появления приливов. Сильный аргумент в пользу этого предположения — эффективность применения эстрогенсодержащих пре­паратов. При врожденном гипогонадизме и стабильно низком содержании эндогенных эстрогенов (врожден­ный гипопитуитаризм, синдром Шерешевского—Тернера) вазомоторные симптомы отсутствуют, а отме­на ЗГТ половыми стероидами не приводит к их появле­нию. Физиологическое течение климактерия сопро­вождается динамикой симптомов, ассоциированных с дефицитом эстрогенов, — через 20 лет после наступле­ния менопаузы превалируют нарушения сна, диспареуния, сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз.

Клиническое значение возрастных изменений

1.    Изменения, которые не являются патологией (внешность: седина или морщины).

2.    Изменения, которые могут способствовать раз­витию патологических процессов (дислипидемия).

3.    Изменения, которые могут вызывать или быть маркером патологических процессов (образование атеросклеротических отложений как фактор риска ИБС).

Под старением понимаются изменения, наблюдаю­щиеся в течение жизни, которые не обязательно являют­ся неблагоприятными.

До настоящего времени ведущее звено изменений, происходящих в стареющем организме, остается предметом дискуссий: в равной мере могут принимать участие как характерный для менопаузы дефицит эстрогенов вследствие прекращения функции яични­ков, так причиной может быть и собственно процесс старения. Раннее наступление менопаузы приводит к увеличению заболеваемости и в конечном итоге, смертности в популяции: каждый год снижения возраста естественной менопаузы приводит к увеличе­нию относительного риска сердечно-сосудистых забо­леваний.

Старение и переход к менопаузе устойчиво ассо­циируется с ростом числа эндокринных заболеваний (сахарного диабета 2 типа, нарушений функции щито­видной железы), увеличением числа больных метабо­лическим синдромом, остеопорозом, сердечно-сосу­дистыми и онкологическими заболеваниями. Эндо­кринные заболевания могут имитировать или моди­фицировать проявления климактерических рас­стройств, заметно ухудшая течение климактерическо­го периода и прогноз ассоциированной патологии.

Тактика и стратегия лечения

Менопауза — период в жизни женщины, когда леча­щий врач должен оценить состояние ее здоровья и необходимость в профилактических и лечебных меро­приятиях. В период перехода к менопаузе женщина испытывает физический и эмоциональный диском­форт. Страх перед потерей привлекательности и ухуд­шением самочувствия — ведущая причина негативных ожиданий старения и психологического напряжения. Доля истины в этом есть — привлекательный имидж ассоциируется с жизненным успехом. И если еще 60 лет назад не было повода даже обсуждать качество старе­ния — продолжительность жизни наших соотечествен­ниц редко превышала возраст менопаузы, то достиже­ния современной медицины и смена приоритетов (про­филактика вместо лечения заболеваний) поставили перед нами новую задачу — реализовать идею активного долголетия. Необходимо признать значительную роль стиля жизни (характера питания и адекватной физиче­ской активности) для реализации этой концепции.

ЗГТ половыми стероидами остается одной из наибо­лее востребованных женщинами 45—75 лет: в США 17% женщин старшего возраста используют ЗГТ в настоящее время, а 24% — применяли ранее (2003). Вместе с тем 59% женщин никогда не использовали ЗГТ. Пик обра­щения к терапии половыми стероидами (48%) совер­шенно оправданно приходится на возраст 50-59 лет.

Основными причинами для начала ЗГТ являются климакте­рический синдром (58%), хирур­гическая менопауза (39%) и желание сохранить субъективное ощущение хорошего самочув­ствия (36%). Обычно продолжи­тельность приема ЗГТ европей­скими и американскими женщи­нами не превышает 3-х лет.

Современный опыт почти 60-летнего использования ЗГТ позволил сформулировать основные принципы ее при­менения: своевременное начало в перименопаузе или ранней постменопаузе (стаж менопаузы не более 5 лет), назначение эстрогенов в минимально эффективной дозировке (2 и 1 мг/сут Ег) и использование половых стероидов, аналогичных нату­ральным. Для женщин, не подвергшихся гистерэкто­мии, наиболее рационально применение комбиниро­ванных препаратов, сочетающих эстрогены и гестагены, подобное сочетание позволяет добиться достижения запланированных целей лечения и надежного контроля состояния эндометрия. Оправданное предпочтение натуральных эстрогенов для ЗГТ перемещает акценты выбора комбинированного препарата из имеющегося современного арсенала на свойства гестагенного компо­нента. Для больных с эндокринными заболеваниями выбор гестагена принципиален и нередко служит лими­тирующим фактором. Гестагены, обладающие андрогенными свойствами, могут оказать негативное влияние на содержание липидов в крови, частично нивелируя сни­жающие атерогенный потенциал эффекты эстрогенов. С увеличением возраста доза препарата для ЗГТ должна снижаться.

Длительность приема заместительной терапии опре­деляется ее целью, и наиболее важная задача — повыше­ние качества жизни наших пациенток. Жесткие ограни­чения продолжительности терапии половыми стерои­дами отсутствуют. Решение о продолжительности лече­ния должно приниматься совместно врачом и пациент­кой после подробного обсуждения. Практически тера­пия половыми стероидами редко превышает 5—7 лет. Если наступила ранняя менопауза (в возрасте до 45 лет), совершенно оправдано продолжение терапии как минимум до возраста наступления естественной мено­паузы. Это основные позиции, которые определяют хорошее самочувствие, и соответственно, качество жизни женщин зрелого возраста.

Вазомоторные нарушения

Приливы и ночная потливость — наиболее типичные проблемы, заметно ухудшающие качество жизни. Наиболее эффективным способом лечения климак­терических расстройств остается заместительная терапия эстрогенами, так как значительная часть изменений в организме женщины после наступления менопаузы обусловлена прекращением деятельности яичников и дефицитом эстрогенов. Показана эффективность любых форм эстроген-содержащих препаратов (таблетированные, трансдермальные, вагинальные) для купирования приливов. Эквивалентные дозы 17|3-эстрадиола (Ег) и конъюгированных эстрогенов (КЭ) обладают сходной эффективно­стью и очевидно превосходят плацебо. Добавление прогестинов позволяет добиться более быстрого эффекта. Скорость достижения эффекта практически идентична при назначении стандартной дозировки (2 мг Ег) и низ­кой (1 мг Ег). Низкодозированные (1 мг Ег) и микродозированные (0,5 и 0,25 мг Ег) препараты вполне достаточны для купирования приливов и обладают несомненным достоинством — меньшими побочными эффектами.

Альтернативная терапия может быть использована при мягком течении климактерических расстройств. Прогестины, селективные модуляторы обратного за­хвата серотонина (флюоксетин, пароксетин), антикон-вульсанты (габапентин), антигипертензивные (клонидин) показали свою эффективность при сравнении с плацебо. Несомненным достоинством является менее продолжительный курс терапии, чем при назначении половых стероидов. В целом, эффективность альтернативных препаратов ниже, чем эстрогенов, что ограничивает их применение.

Использование фитопрепаратов обладает лишь мифической привлекательностью: женщины полагают, что прием растительных средств хотя и менее эффекти­вен, но абсолютно безопасен. Однако совершенно не принимается во внимание следующее: фитосборы составлены из нескольких растений, каждое из которых включает десятки химических соединений в разных пропорциях в зависимости от территориальных или сезонных вариаций. Очень серьезную проблему пред­ставляет стандартизация и контроль качества фитопре­паратов. Взаимодействие компонентов растительных препаратов может привести к побочным эффектам. Механизм действия химических соединений в составе и фитопрепаратов мало изучен. Практически не учитывается совместимость с фармпрепаратами: употребление фитопрепаратов одновременно с лекарствами может изменить действие или усилить побочные эффекты лекарственных средств. Сравнение растительных препаратов с эстро­генами в РПКИ показало их неэффективность. Таким образом, применение фитопрепаратов имеет сомнительную ценность.

Типичные проблемы, ассоциированные с использова­нием фитопрепаратов:

• непостоянство или неизвестность химического состава;

•  слабая доказательная база эффективности;

•  отсутствие информации по долгосрочным эффектам;

•  низкая информированность о побочных эффектах;

•  отсутствие данных о совместимости с лекарст­венными препаратами.

Депрессия и нарушения сна

Фактическая распространенность нарушений настрое­ния (депрессивные состояния, беспокойство, раздражи­тельность) практически идентична во всех возрастных группах и специфической ассоциации с менопаузой не имеет (8—37% в репродуктивном возрасте, 11—21% в пери- и 8-38% в постменопаузе). ЗГТ не эффек­тивна при лечении депрессивных расстройств. Довольно типичны нарушения сна (16-42% в репродук­тивном, 39-47% в пери- и 35—60% в постменопаузе). Однако нарушения сна имеют различную этиологию, и ЗГТ может быть эффективна лишь в том случае, если при­чиной его нарушений являются приливы.

Применение половых стероидов, безусловно, влия­ет на ЦHC, но в ЦНС влияние эстрогенов довольно избирательно, поэтому позитивное влияние ЗГТ на когнитивную функцию имеет парциальный характер: в основном поддерживается вербальная память, общее воздействие не выражено.

Урогенитальные нарушения

Урогенитальные нарушения — следствие атрофических процессов, включающих уменьшение содержа­ния коллагена и жировой ткани, истончения слизи­стых половых органов. В условиях дефицита половых стероидов атрофические изменения прогрессируют.

Половые стероиды эффективны при лечении урогенитальных нарушений, причем топические (местные) препараты более эффективны, чем таблетированные или трансдермальные формы. Терапия эстрогенами усиливает рост и созревание эстрогенчувствительных клеток влагалищного эпителия, усиливает кровоток, снижает рН влагалищного секрета и частоту рецидивов воспалительных заболеваний мочевыводящий путей. Эффективность лечения зависит как от времени начала лечения, так и от исходной степени атрофии. Нивелирование атрофических процессов и увеличение эластичности тканей при лечении эстрогенами пози­тивно влияет на сексуальную функцию женщин с диспареунией. Топические формы эстриола (Ез) (свечи, крем, кольца) в дозе 0,5 мкг/нед не приводят к пролиферации эндометрия и кровотечениям. Вагинальные эстрогенсодержащие препараты могут быть использованы в любом возрасте, так как обладают исключительно местным эффектом.

Недержание мочи представляет серьезную проблему для 5—14% женщин старше 60 лет, значительно снижая качество жизни.

Оптимальные дозировки

В клинической практике используют стандартные дозировки Ег: 2 мг и 1 мг. В течение последних лет нача­то изучение возможностей микродозированных препа­ратов (0,5 и 0,25 мг Ег). В состав микродозированных трансдермальных препаратов входит 17(3-эстрадиол (0,025 и 0,037 мг).