18:48 Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: современные тенденции | |
Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: современные тенденции Менопауза — нормальное физиологическое событие в жизни каждой женщины. После открытия эндокринной роли яичников было предложено определение менопаузы как синдрома первичной овариальной недостаточности. Современное определение менопаузы по терминологии ВОЗ (1999) - стабильное прекращение менструаций вследствие утраты фолликулярной активности яичников. Срок ее наступления определяется только ретроспективно спустя год после последней менструации, — временные рамки определены на основании клинических и эпидемиологических наблюдений: вероятность возобновления менструаций после 12 мес. аменореи крайне мала. Средний возраст наступления менопаузы в европейской этнической группе 50—51 год, физиологический период наступления менопаузы находится в пределах 45—55 лет. На сроки наступления менопаузы влияет этническая принадлежность, наследственность, стиль жизни и культурные факторы, наличие и качество компенсации эндокринных заболеваний. Этиология Прекращение функции яичников обусловлено необратимым истощением фолликулярного пула. Классические проблемы климактерического периода (вазомоторные нарушения) начинаются уже в перименопаузе. Тяжесть климактерического синдрома достигает максимума через год после наступления менопаузы, и спустя 5 лет после наступления менопаузы приливы самостоятельно нивелируются. Редкие приливы могут сохраняться более длительное время, иногда на протяжении десятилетий. Дефицит эндогенных эстрогенов — основная причина появления приливов. Сильный аргумент в пользу этого предположения — эффективность применения эстрогенсодержащих препаратов. При врожденном гипогонадизме и стабильно низком содержании эндогенных эстрогенов (врожденный гипопитуитаризм, синдром Шерешевского—Тернера) вазомоторные симптомы отсутствуют, а отмена ЗГТ половыми стероидами не приводит к их появлению. Физиологическое течение климактерия сопровождается динамикой симптомов, ассоциированных с дефицитом эстрогенов, — через 20 лет после наступления менопаузы превалируют нарушения сна, диспареуния, сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз. Клиническое значение возрастных изменений 1. Изменения, которые не являются патологией (внешность: седина или морщины). 2. Изменения, которые могут способствовать развитию патологических процессов (дислипидемия). 3. Изменения, которые могут вызывать или быть маркером патологических процессов (образование атеросклеротических отложений как фактор риска ИБС). Под старением понимаются изменения, наблюдающиеся в течение жизни, которые не обязательно являются неблагоприятными. До настоящего времени ведущее звено изменений, происходящих в стареющем организме, остается предметом дискуссий: в равной мере могут принимать участие как характерный для менопаузы дефицит эстрогенов вследствие прекращения функции яичников, так причиной может быть и собственно процесс старения. Раннее наступление менопаузы приводит к увеличению заболеваемости и в конечном итоге, смертности в популяции: каждый год снижения возраста естественной менопаузы приводит к увеличению относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Старение и переход к менопаузе устойчиво ассоциируется с ростом числа эндокринных заболеваний (сахарного диабета 2 типа, нарушений функции щитовидной железы), увеличением числа больных метаболическим синдромом, остеопорозом, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Эндокринные заболевания могут имитировать или модифицировать проявления климактерических расстройств, заметно ухудшая течение климактерического периода и прогноз ассоциированной патологии. Тактика и стратегия лечения Менопауза — период в жизни женщины, когда лечащий врач должен оценить состояние ее здоровья и необходимость в профилактических и лечебных мероприятиях. В период перехода к менопаузе женщина испытывает физический и эмоциональный дискомфорт. Страх перед потерей привлекательности и ухудшением самочувствия — ведущая причина негативных ожиданий старения и психологического напряжения. Доля истины в этом есть — привлекательный имидж ассоциируется с жизненным успехом. И если еще 60 лет назад не было повода даже обсуждать качество старения — продолжительность жизни наших соотечественниц редко превышала возраст менопаузы, то достижения современной медицины и смена приоритетов (профилактика вместо лечения заболеваний) поставили перед нами новую задачу — реализовать идею активного долголетия. Необходимо признать значительную роль стиля жизни (характера питания и адекватной физической активности) для реализации этой концепции. ЗГТ половыми стероидами остается одной из наиболее востребованных женщинами 45—75 лет: в США 17% женщин старшего возраста используют ЗГТ в настоящее время, а 24% — применяли ранее (2003). Вместе с тем 59% женщин никогда не использовали ЗГТ. Пик обращения к терапии половыми стероидами (48%) совершенно оправданно приходится на возраст 50-59 лет. Основными причинами для начала ЗГТ являются климактерический синдром (58%), хирургическая менопауза (39%) и желание сохранить субъективное ощущение хорошего самочувствия (36%). Обычно продолжительность приема ЗГТ европейскими и американскими женщинами не превышает 3-х лет. Современный опыт почти 60-летнего использования ЗГТ позволил сформулировать основные принципы ее применения: своевременное начало в перименопаузе или ранней постменопаузе (стаж менопаузы не более 5 лет), назначение эстрогенов в минимально эффективной дозировке (2 и 1 мг/сут Ег) и использование половых стероидов, аналогичных натуральным. Для женщин, не подвергшихся гистерэктомии, наиболее рационально применение комбинированных препаратов, сочетающих эстрогены и гестагены, подобное сочетание позволяет добиться достижения запланированных целей лечения и надежного контроля состояния эндометрия. Оправданное предпочтение натуральных эстрогенов для ЗГТ перемещает акценты выбора комбинированного препарата из имеющегося современного арсенала на свойства гестагенного компонента. Для больных с эндокринными заболеваниями выбор гестагена принципиален и нередко служит лимитирующим фактором. Гестагены, обладающие андрогенными свойствами, могут оказать негативное влияние на содержание липидов в крови, частично нивелируя снижающие атерогенный потенциал эффекты эстрогенов. С увеличением возраста доза препарата для ЗГТ должна снижаться. Длительность приема заместительной терапии определяется ее целью, и наиболее важная задача — повышение качества жизни наших пациенток. Жесткие ограничения продолжительности терапии половыми стероидами отсутствуют. Решение о продолжительности лечения должно приниматься совместно врачом и пациенткой после подробного обсуждения. Практически терапия половыми стероидами редко превышает 5—7 лет. Если наступила ранняя менопауза (в возрасте до 45 лет), совершенно оправдано продолжение терапии как минимум до возраста наступления естественной менопаузы. Это основные позиции, которые определяют хорошее самочувствие, и соответственно, качество жизни женщин зрелого возраста. Вазомоторные нарушения Приливы и ночная потливость — наиболее типичные проблемы, заметно ухудшающие качество жизни. Наиболее эффективным способом лечения климактерических расстройств остается заместительная терапия эстрогенами, так как значительная часть изменений в организме женщины после наступления менопаузы обусловлена прекращением деятельности яичников и дефицитом эстрогенов. Показана эффективность любых форм эстроген-содержащих препаратов (таблетированные, трансдермальные, вагинальные) для купирования приливов. Эквивалентные дозы 17|3-эстрадиола (Ег) и конъюгированных эстрогенов (КЭ) обладают сходной эффективностью и очевидно превосходят плацебо. Добавление прогестинов позволяет добиться более быстрого эффекта. Скорость достижения эффекта практически идентична при назначении стандартной дозировки (2 мг Ег) и низкой (1 мг Ег). Низкодозированные (1 мг Ег) и микродозированные (0,5 и 0,25 мг Ег) препараты вполне достаточны для купирования приливов и обладают несомненным достоинством — меньшими побочными эффектами. Альтернативная терапия может быть использована при мягком течении климактерических расстройств. Прогестины, селективные модуляторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, пароксетин), антикон-вульсанты (габапентин), антигипертензивные (клонидин) показали свою эффективность при сравнении с плацебо. Несомненным достоинством является менее продолжительный курс терапии, чем при назначении половых стероидов. В целом, эффективность альтернативных препаратов ниже, чем эстрогенов, что ограничивает их применение. Использование фитопрепаратов обладает лишь мифической привлекательностью: женщины полагают, что прием растительных средств хотя и менее эффективен, но абсолютно безопасен. Однако совершенно не принимается во внимание следующее: фитосборы составлены из нескольких растений, каждое из которых включает десятки химических соединений в разных пропорциях в зависимости от территориальных или сезонных вариаций. Очень серьезную проблему представляет стандартизация и контроль качества фитопрепаратов. Взаимодействие компонентов растительных препаратов может привести к побочным эффектам. Механизм действия химических соединений в составе и фитопрепаратов мало изучен. Практически не учитывается совместимость с фармпрепаратами: употребление фитопрепаратов одновременно с лекарствами может изменить действие или усилить побочные эффекты лекарственных средств. Сравнение растительных препаратов с эстрогенами в РПКИ показало их неэффективность. Таким образом, применение фитопрепаратов имеет сомнительную ценность. Типичные проблемы, ассоциированные с использованием фитопрепаратов: • непостоянство или неизвестность химического состава; • слабая доказательная база эффективности; • отсутствие информации по долгосрочным эффектам; • низкая информированность о побочных эффектах; • отсутствие данных о совместимости с лекарственными препаратами. Депрессия и нарушения сна Фактическая распространенность нарушений настроения (депрессивные состояния, беспокойство, раздражительность) практически идентична во всех возрастных группах и специфической ассоциации с менопаузой не имеет (8—37% в репродуктивном возрасте, 11—21% в пери- и 8-38% в постменопаузе). ЗГТ не эффективна при лечении депрессивных расстройств. Довольно типичны нарушения сна (16-42% в репродуктивном, 39-47% в пери- и 35—60% в постменопаузе). Однако нарушения сна имеют различную этиологию, и ЗГТ может быть эффективна лишь в том случае, если причиной его нарушений являются приливы. Применение половых стероидов, безусловно, влияет на ЦHC, но в ЦНС влияние эстрогенов довольно избирательно, поэтому позитивное влияние ЗГТ на когнитивную функцию имеет парциальный характер: в основном поддерживается вербальная память, общее воздействие не выражено. Урогенитальные нарушения Урогенитальные нарушения — следствие атрофических процессов, включающих уменьшение содержания коллагена и жировой ткани, истончения слизистых половых органов. В условиях дефицита половых стероидов атрофические изменения прогрессируют. Половые стероиды эффективны при лечении урогенитальных нарушений, причем топические (местные) препараты более эффективны, чем таблетированные или трансдермальные формы. Терапия эстрогенами усиливает рост и созревание эстрогенчувствительных клеток влагалищного эпителия, усиливает кровоток, снижает рН влагалищного секрета и частоту рецидивов воспалительных заболеваний мочевыводящий путей. Эффективность лечения зависит как от времени начала лечения, так и от исходной степени атрофии. Нивелирование атрофических процессов и увеличение эластичности тканей при лечении эстрогенами позитивно влияет на сексуальную функцию женщин с диспареунией. Топические формы эстриола (Ез) (свечи, крем, кольца) в дозе 0,5 мкг/нед не приводят к пролиферации эндометрия и кровотечениям. Вагинальные эстрогенсодержащие препараты могут быть использованы в любом возрасте, так как обладают исключительно местным эффектом. Недержание мочи представляет серьезную проблему для 5—14% женщин старше 60 лет, значительно снижая качество жизни. Оптимальные дозировки В клинической практике используют стандартные дозировки Ег: 2 мг и 1 мг. В течение последних лет начато изучение возможностей микродозированных препаратов (0,5 и 0,25 мг Ег). В состав микродозированных трансдермальных препаратов входит 17(3-эстрадиол (0,025 и 0,037 мг). Безопасность Риск развития заболевания — ведущая причина для сомнений и тревог у женщин, решающих принимать ЗГТ. В структуре осложнений у женшин, ранее получавших ЗГТ, лидируют рак молочной железы (53% осложнений), сердечно-сосудистая патология (16%) и инсульт (6%). Рак молочной железы Составил 1,24 (95% ДИ 1,01-1,54) среди женщин в постменопаузе (50—79 лет), получавших конъюгированные эстрогены и медроксипрогестерона ацетат (МПА). Тенденция к увеличению заболеваемости раком молочной железы была только у женщин, применявших комбинированную ЗГТ. Среди женщин, получающих только эстрогены — относительный риск инвазивного рака молочной железы составил 0,80 (95% ДИ 0,62-1,04). Использование низких дозировок половых стероидов
позволит еще более снизить риск. Рак эндометрия При оценке безопасности терапии эстрогенами - терапия комбинированными препаратами для ЗГТ не увеличивает риск развития рака эндометрия. При монотерапии эстрогенами относительный риск развития рака эндометрия у женщин с интактной маткой увеличивается почти в 2 раза. Колоректальный рак Применение ЗГТ приводит к снижению риска развития колоректального рака на 33% (относительный риск 0,67; 95% ДИ 0,59—0,77). Наиболее заметный позитивный эффект наблюдается в группе женщин 50—69 лет. Риск развития рака нижележащих отделов кишечника (прямой кишки) не ассоциирован с гормональной терапией. Сердечно-сосудистые заболевания В масштабных исследованиях проведена оценка влияния комбинированных препаратов ЗГТ в качестве средства вторичной и первичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В итоге получено увеличение абсолютного риска развития инфарктов миокарда в течение первого года терапии. Феномен «ранней опасности» заметно преобладает в старших возрастных группах с длительным стажем менопаузы. Сахарный диабет Доказано влияние ЗГТ на показатели углеводного обмена (снижение заболеваемости СД 2 типа на 50%). Несмотря на убедительно доказанное позитивное влияние ЗГТ на углеводный обмен, в настоящее время нет никаких показаний для их использования с целью профилактики СД 2 типа. Ещё по теме | |
|
Всего комментариев: 0 | |