Гестоз

Классификация позднего гестоза.

До настоящего времени в нашей стране принята терминология: «поздний токсикоз беременных», который подразделяется на:

• Водянку
• Гипертонию беременных
• Нефропатию
• Преэклампсию
Диагноз «Водянка» - подразумевает наличие отеков (скрытых или явных). При «гипертонии беременных» основным симптомом является повышение АД при отсутствии отеков и протеинурии. «Нефропатия» характеризуется отеками, гипертензией и протеинурией в различных сочетаниях. Присоединение неврологической симптоматики (головная боль, нарушение зрения, боли в правом подреберье и др.) свидетельствует о преэклампсии, которая в любой момент может перейти в судорожную или бессудорожную эклампсию или экламптическую кому.
В США - водянку, нефропатию и преэклампсию объединяют в одно понятие - преэклампсия, которую подразделяют на раннюю, среднюю и тяжелую. Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра определены следующие понятия позднего гестоза:
•         642.0 - Доброкачественная эссенциальная гипертония;
•         642.1 - Вторичная гипертония, осложняющая болезнь почек:
•         642.4 - Легкая или неуточненная прэклампсия;
•         642.5 - Тяжелая прэклампсия;
•         642.6 - Эклампсия;
•         642.7 - Прэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на существующую ранее гипертонию.

Классификация ПГ по клинической форме.

1.      Чистый - Развивается в конце III триместра беременности. Недлительного течения

2.      Сочетанный - Чаще всего возникает на фоне артериальной гипертензии, гипотонии, заболевания почек, печени, нейроэндокринной патологии

3.      Неклассифицируемый - Отсутствие достаточной информации для диагноза

Оценка степени тяжести позднего гестоза.

Достоверные признаки ПГ:

1. Наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурия, гипертензия, отеки.

2. Развившаяся плацентарная недостаточность, которая проявляется нарушением состояния плода (гипоксия, асфикция) или (и) задержкой его внутриутробного развития.

3. Данные о развитии синдрома ДВС: активация свертывающей системы крови, далее - нарушение системы гемостаза.

4. нарушение функции почек, печени, церебральной перфузии (головная боль, глазные симптомы, гиперрефлексия).

5. Абсолютным признаком ПГ является эклампсия, постэкламптическая кома.

В основу оценки тяжести позднего гестоза должна быть положена длительность его течения с отсчетом от начального срока беременности, при котором появились первые достоверные признаки. Несомненно, нужно оценить характер и тяжесть фоновой патологии.

Первая степень (начавшийся ПГ) длится не более 1-2 недель и характеризуется довольно стертым течением: патологической прибавкой массы тела или появлением пастозности, небольших отеков. Периодически появляется транзиторная гипертензия, но не более, чем на 30% от исходного (АД 140/90-150/90). Среднее артериальное давление (САД) составляет 105-110. Суточная потеря белка составляет не более 0,1-0,Зг/24ч. Снижается диурез на 15-20%, преобладает никтурия.

При этой степени ПГ ещё нет выраженных изменений основных лабораторных показателей крови.

Из субъективных жалоб характерна повышенная потребность в воде (жажда). При исследовании фетоплацентарной системы выявляют нерезко выраженную плацентарную недостаточность; данные кардиотокографии (КТГ) могут отразить начальные признаки гипоксии плода; умеренное снижение кровотока в маточных артериях, в артериях пуповины. Ультразвуковые признаки созревания плаценты соответствуют гестационному сроку, плод значительно не отстаёт в росте и развитии, данные биометрии почти всегда соответствуют гестационному возрасту

Выявление начавшегося ПГ требует обязательной госпитализации в акушерский стационар и применения терапии, направленной на прекращение дальнейшего развития многочисленных патологических изменений.

Вторая степень тяжести (развившийся ПГ). Длительность течения до 3-4 недель. Клинические симптомы более выраженные, хотя может сохраняться преобладание одного-двух из них. Гипертензия возникает всё чаще, иногда носит постоянный характер. На этом фоне АД повышается на 35-40% от исходного, но не выше, чем 160/100 мм рт.ст.

Суточная потеря белка с мочой составляет от 0,7 до 3,0 г/24ч. Дефицит диуреза снижен на 40% (900-700 мл). Нарушена концентрационная функция почек, ауторегуляция почечного кровотока при этой стадии не нарушена; нарушение состояния почек носит обратимый характер при условии своевременного родоразрешения и адекватного лечения.

Выявляются сдвиги, свидетельствующие о снижении основных функций печени. При гестозе средней тяжести имеет место гипоальбуминемия, диспротеинемия, содержание билирубина может быть повышено до 50-90 мкмоль/л. Имеет место выраженная плацентарная недостаточность: преждевременное или диссоциированное созревание плаценты. Плод может находиться в состоянии хронической гипоксии.

При развившемся ПГ необходима интенсивная инфузионная тералия.

Третья степень - тяжёлый прогрессирующий поздний гестоз (длительность течения свыше 4-х недель). Как правило, это сочетанный, рано начавшийся, длительно текущий и первоначально атипически протекающий ПГ. Третья степень тяжести - это прогрессирующие и сложнейшие нарушения в системе микроциркуляции, гемостаза и всех видов обмена. Это высокая опасность перехода хронического ДВС синдрома в подострую стадию, которая носит неустойчивый характер и может реализоваться в крайне опасный состояния (эклампсия, ишемические или геморрагические инсульты, отслойка плаценты, кровотечения).

Отеки могут быть массивные или незначительные. Типичными являются олигурия (дефицит диуреза более, чем на 40% от вводимой жидкости), гипертензия - носит уже почти постоянный характер. Особенно опасно высокое диастолическое давление (110 - 130 мм.рт.ст), снижение пульсового давления.

Тяжелая форма ПГ характеризуется снижением перфузии почек и проявлением почечной недостаточности. В моче, как правило, определяются - цилиндры, эритроциты.

Тяжелая степень ПГ сопровождается выраженным эндотоксикозом, увеличением содержания продуктов нарушенного метаболизма, большой потерей белка.

Для тяжелого гестоза свойственны глубокие нарушения в плаценте и у плода. Опережающее созревание плаценты может достигать 3-4 недель и больше. У плода чаще всего имеет место выраженная хроническая гипоксия