Лечение позднего гестоза.

Анализ высокой материнской летальности от тяжёлых форм поздних гестозов позволяет прийти к заключению о том, что в лечении и тактике ведения этих беременных, рожениц и родильниц имеют место часто повторяющиеся ошибки, которые можно считать типичными. К ним относятся:

-   недооценка истинной тяжести позднего гестоза (ПГ) и слишком длительное продолжение беременности;

-   широкое использование лекарственных препаратов, которые не препятствуют прогрессированию гестоза, а только маскируют или искажают клиническую симптоматику (гипотензивные, седативные, мочегонные);

-   недостаточно критическая оценка эффективности проводимого лечения;

-   неполное обследование, которое должно включать (кроме известных методов) также динамический контроль за суточной потерей белка, содержанием белка в плазме крови; состоянием системы гемостаза; средним артериальным давлением; углубленным наблюдением за развитием плода;

-   запоздалое родоразрешение при критических формах гестоза.
Основными принципами лечения беременных с гестозами являются следующие положения:

1.Лечение должно быть патогенетически обоснованным, дифференцированным.

2.         Терапию следует начинать по возможности рано, с появлением первых клинических признаков начавшегося гестоза; проводить непрерывно, практически вплоть до родоразрешения.

3.         При уменьшении (исчезновении) клинических симптомов и при выписке беременной из стационара, лечение не прекращать и проводить его под наблюдением наиболее квалифицированных специалистов женской консультации.

4.         При угрозе преждевременных родов, преждевременном созревании плаценты не назначать терапию, направленную на дальнейшее сохранение беременности (опасность истощения защитно-приспособительных механизмов, развития критических состояний матери и плода).

5.         Следует исходить из реального положения, что вылечить развившийся и прогрессирующий гестоз (на современном уровне знаний) мы не можем. Поэтому важно остановить его дальнейшее развитие, предупредить более тяжёлые формы.

6.         Гестоз прекращается с прекращением беременности, однако, после родоразрешения лечение следует продолжить в течение нескольких дней для ликвидации последствий ПГ.

7.         К типичным и основным зонам поражения относятся сосудистая система микроциркуляции, форменные элементы крови (тромбоциты, эритроциты), система гемостаза в плаценте, почках, печени, головном мозгу, лёгких. 

8.         Первоначальная патология, запускающая и поддерживающая механизмы развития гестоза, заключается в плаценте, в нарушении структуры и функции её сосудисто-тромбоцитарного звена.

9.         Обоснованно надеяться на эффективность лечения можно только при начавшемся гестозе. При прогрессирующем течении терапия должна быть направлена на подготовку к родам, быстрое и бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

10.    Главными задачами лечения являются: прекращение прогрессировавия позднего гестоза; предупреждение развития ДВС-синдрома или перехода его из хронического в подострую и острую стадии, что клинически проявляется ухудшением состояния женщины и плода.

В комплекс лечения входят: лечебно-охранительный режим, рациональное питание, медикаментозная терапия с использованием внутривенного метода введения основных лекарственных средств для восполнения ОЦК и ОЦП, своевременное родоразрешение (до развития тяжелых гемокоагуляционных нарушений).

При тяжелом ПГ - питание - индивидуальное, с учетом опасности возникновения острой (критической) ситуации для здоровья матери и плода. Питание должно быть дробным (5-6 кратный прием пищи небольшими порциями).

Следует ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г. в сутки.

Химический состав суточного рациона составляет: белков 120 - 140 г., жиров 80 - 90 г., углеводов 400 - 450 г. До 50% белков должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйцо, молочные продукты), остальное - растительного происхождения. Особенно полезен творог (до 100 - 150 г), обладающий липотропными свойствами.

Следует подчеркнуть опасное для сосудов влияние перекиси липидов, поэтому следует исключить жареное продукты.

В пищевом рационе должны преобладать овощи, фрукты, ягоды, сырые соки.

Количество калорий составляет для беременных до 2,5 - 3 тыс. в сутки (не более).

Медикаментозная терапия ПГ должна носить целенаправленный и патогенетический характер.

Прежде всего следует применять антиагрегантные препараты, улучшающие маточно-плацентарный, плодово-плацентарный и почечный кровоток, а также средства восполняющие ОЦК, коррегирующие гиповолемию и гипопротеинемию. Важно использовать средства, предупреждающие патологическую гиперкоагуляцию (дессиминирующий внутрисосудистый тромбоз в системе микроциркуляции).

Акцент лечения смещается с широкого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) - препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся: трентал (агапурин), курантил, гепарин, реополиглюкин, глюкозо-новокаинобая смесь, свежезамороженная плазма, аминокислоты.

Эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, т.к. при тяжёлых или критических формах, когда сформировался хронический ДВС-синдром или развилась подострая (острая) фаза, его применение не только не эффективно, но и рискованно. Гепарин опасно применять при тяжёлой гипертензии (среднее артериальное давление 115-120 и выше), т.к. имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной гематомы печени. Противопоказанием к назначению гепарина являются кровотечения любого происхождения, геморрагический диатез, язвы различной локализации.

Реополиглюкин не рекомендуется назначать пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмотического нефроза), повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, т.к. декстраны могут вызывать аллергические, анафилактические и коллаптоидные реакции.

Глюкозо-новокаиновую смесь целесообразно применять только в сочетании с тренталом и другими препаратами.

Второй группой препаратов, необходимых для коррекции гиповолемии и гипопротеинемии, является средства заместительной терапии (свежезамороженная плазма).

Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, а так же ее дезинтоксикационную функцию важное значение имеют гепатопротекторы (эссенцеале форте, липовая кислота, витамин Е, легалон), антиоксиданты и витамины.

Гепатопротекторы — защищают паренхиму печени от токсических продуктов, коррегируют окислительно-восстановительные процессы.

Витамины группы В (В₁,В₆), кокарбоксилаза, фолиевая и аскорбиновая кислоты являются катализаторами различных ферментных систем в осуществлении обменных процессов.

Антиоксиданты улучшают микроциркуляцию, перфузию жизненно важных органов.

Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных препаратов, используемых в акушерской практике, очень большой: диуретики (гипотиазид, фурасемид); симпатолитики (резерпин, октадин); средства центрального действия (допегин, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин) и др.

Диуретики применяются у беременных с отечным синдромом и гипертонической болезнью, однако при позднем гестозе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в настоящее время при ПГ они почти не применяются, за исключением эклампсии.

Средства центрального действия могут вызвать ортостатическую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса. Хотя препараты этого ряда - клофелин (клонидин, гемитон) довольно широко применяются при ПГ. Сохранили свое лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с р-ром папаверина гидрохлорида.

Бессистемная, многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром «обкрадывания» мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные патогенетические факторы гипертензии при ПГ.

Для лечения начальных форм и развившейся нефропатии рекомендуется антагонисты кальция (нифепидин, верапамил, феноптин), которые у беременных приводят к более быстрой нормализации артериального давления вследствие целенаправленного снижения периферического сосудистого сопротивления.

При тяжелом прогрессирующем ПГ высокая критическая гипертензия (АД 170/110 и выше) способна вызвать срыв ауторегуляции мозгового кровотока, особенно на фоне хронической гипоксии и нарушения метаболизма мозговой ткани. Иногда срыв ауторегуляции и перераспределение кровотока между серым и белым веществом мозга происходит независимо от степени повышения системного артериального давления (эклампсия при сравнительно невысокой гипертензии). Чаще всего это имеет место при сочетанном и длительно текущем гестозе, а так же у беременных с сосудистыми заболеваниями.

К основным лекарственным средствам, применяемым для лечения недостаточности мозгового кровообращения при гестозе легкой и средней степени тяжести, относится кавинтон и пирацетам. В более тяжелых случаях применяют церебразин.

Все эти препараты - антиагреганты и аминокислоты - улучшают мозговой кровоток и метаболические процессы в мозговой ткани, что предупреждает срыв ауторегуляции цереброваскулярной системы, отек мозга, ишемические и геморрагические инсульты.

Для создания состояния нейролепсии перед длительной инфузионной терапией рекомендуется предварительно ввести дроперидол и седуксен, после чего у беременной наступает общая заторможенность, состояние психоэмоционального покоя.

Сернокислая магнезия обладает следующими свойствами: противосудорожным, гипотензивным, седативным, спазмолитическим, диуретическим, что позволяет использовать ее для лечения беременных и родильниц. Что касается ее назначения в родах, следует учитывать и ее отрицательные свойства: это опасность угнетения дыхания у матери и новорожденного, снижение тонуса и сократительной активности матки и возможность гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах; может развиться слабость родовой деятельности. Плацента проницаема для магния, поэтому у новорожденного может наблюдаться симптом гипермагнезиеми (слабый крик ребенка или его отсутствие, вялость,  гипорефлексия, угнетение дыхания, замедление выделения мекония).