Для лечения ВК используют как специфические, так и неспе­цифические методы. Основные противогрибковые препараты:

1) препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.); 2) препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол и др.); 3) препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол и др.); 4) прочие (препараты йода, флуцитозин, нитрофунгин, декамин и др.).

Различают следующие пути введения антимикотиков:

1) системный (per os, внутривенно и др.);

2) локальный (вагинальные глобули, крем, растворы). 

Преимущества системных антимикотиков:

•      воздействие на системные резервуары гриба.

Недостатки:

•      возможность системных и побочных реакций;

•      высокая стоимость.

Преимущества препаратов локального действия:

•      воздействие непосредственно на очаг возбудителя;

•      меньшее число побочных реакций. Недостатки:

•      не воздействуют на экстрагенительные резервуары грибов.

 Основные принципы лечения ВК

                  I.     Неосложненный (острый) 

1)  локальная терапия 6—7 дней

2)  системные антимикотики    

               II.     Осложненный (при сочетании с  экстрагенитальной патологией)

1)  локальная терапия 14 дней

2)   системные антимикотики

 (флуконазол однократно 150 мг или по 150 мг не менее 3 дней per os)

Для предотвращения рецидивов при рецидивирующем те­чении: за 6 дней до менструации и 6 дней после — системные антимикотики (флуконазол по 50 мг один раз в день) или ло­кальная терапия в течение одного месяца ежедневно.

Среди полиеновых антибиотиков, используемых для лече­ния ВК, — нистатин, леворин, натамицин и др.

Нистатин — препарат, который по химической структуре от­носится к тетраенам; нарушает системы энзимов гриба, однако он почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте и большая часть его выделяется с калом. Препарат малотоксичен и, как пра­вило, хорошо переносится больными. Биодоступность нистатина не превышает 3—5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10—14 дней. Нередко для по­вышения эффективности лечения ВК нистатин перорально соче­тают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в тече­ние 7—14 дней. Важно отметить, что нередко при использование нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы грибов.

 Пимафуцин - возможно его применение в ранних сроках беременности и в периоде лактации. Пимафуцин не оказыва­ет тератогенного действия даже при назначении его беременым в дозе 100 мг/сут. При беременности препарат применя­ют по одной вагинальной свече на ночь в течение 6 дней.

Среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распро­страненность при лечении ВК получил антимикотик Клотримазол. Клотримазол вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клеткой гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению про­ницаемости оболочек фосфолипидньгх лизосом. Препарат выпус­кают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев.Таблетку вво­дят в задний свод влагалища на ночь в течение 6—10 дней. Можно использовать Клотримазол в виде 1 % крема местно. Препарат про­тивопоказан в первом триместре беременности.

Широкое распространение получил также препарат имидазолового ряда Гинезол-7. Препарат содержит активное вещество миконазол нитрат (100 мг в каждом суппозитории). Применяют по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней.

Другим препаратом из группы имидазолов, применяемым в лечении ВК, является Гино-Травоген, содержащий в своем составе 600 мг изоконазола нитрата. 

В последнее время широкое применение в лечении ВК на­шел препарат Гино-Певарил.  Гино-Певарил выпускается в виде вагинальных свечей, содержащих 50 и 150 мг эконазола нитрата. Препарат назначается по 1 свече (150 мг) в течение 3 дней. Для достижения полного выздоровления прово­дятся, как правило, два курса с интервалом в 7 дней.

Кетоконазол (низорал) — высокоэффективный водораство­римый препарат из группы имидазолов. Механизм действия Кетоконазола заключается в подавлении эргостерольного биосин­теза; при этом он не подавляет другие окислительные и фермен­тативные процессы. Препарат хорошо всасывается из желудоч­но-кишечного тракта, создавая относительно высокие концент­рации в крови и в большинстве органов и тканей организма.

Важно подчеркнуть, что применение низорала ограничено из-за побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, флебит, отит; кроме того, он оказывает угнетающее действие на функ­цию надпочечников и иммунную систему. Противопоказани­ем к назначению препарата является нечувствительность вы­деленного штамма гриба к низоралу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация. Рекомен­дуемая доза препарата — не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Низорал следует принимать во время еды.

В настоящее время широкое применение в клинической прак­тике нашел препарат Ливарол, содержащий в своем составе 400 мг кетоконазола и полиэтиленоксидную основу; выпускается в виде вагинальных суппозиториев.  Ливарол применяют по одному суппозиторию один раз в сучки на ночь, курс лечения составляет 5 дней при остром течении заболевания, 10 дней — при хроническом течении.

В настоящее время для лечения ВК используют препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений и со­держащие в своем составе флуконазол. К ним, в частности, от­носятся такие препараты, как Дифлюкан, Микосист, Флюкостат, Дифлазон, Форкан, Верофлуконазол и др. Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мем­браны грибов. Н оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у жен­щин, что исключает развитие побочных реакций, таких как ги­некомастия, гипокалиемия, импотенция и др.

Следует подчеркнуть, что фармакокинетические характери­стики препаратов, содержащих в своем составе флуконазол, при приеме внутрь и при внутривенном введении аналогичны, что отличает их от других антимикотических средств. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данные препараты можно назначать однократно, что определя­ет его преимущество перед другими антимикотическими сред­ствами: уже через 2 ч после приема препарата достигается тера­певтическая концентрация в плазме, а через 8 ч — во влагалищ­ном содержимом. Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч. Флуконазол активно распределяется в тканях и жидкостях организма. 

Исследования ряда показали высокую эффектив­ность применения препарата Дифлазон (флуконазол). Препа­рат был применен у 40 женщин в возрасте от 18 до 49 лет с неосложненным течением ВК в дозе 150 мг однократно. Эффективность применения Дифлазона по данным клинико-лабораторных исследований составила 92,5%. Побочные реакции в виде тошноты, аллергической реакции отмечены только у двух пациенток.

Итраконазол (Орунгал) — препарат, относящийся к триазоловому ряду.  Орунгал назначают по 200 мг 2 раза в сутки в тече­ние одного дня или по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. С це­лью профилактики рецидивов заболевания необходимо продол­жить прием препарата по 200 мг однократно в 1 -й день менстру­ального цикла в течение 4—6 мес. 

В арсенале врачей акушеров-гинекологов при смешанной инфекции имеются также комбинированные препараты локального действия, к которым относятся Тержинан, Клион-Д, Макмирор Комплекс и др.

Тержинан — в состав препарата входят тернидазол (активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагали­ща), неомицина сульфат (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы), нистатин (активен в отношении патогенных грибов, особенно рода кан­дида), преднизолон в микродозе (позволяет в острой стадии быстро купировать симптомы воспаления). Препарат назнача­ют по одной вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Кроме того, Тержинан может быть рекомендован для санации влагалища как профилактическое средство перед оперативны­ми вмешательствами, родами, до и после введения ВМС.

Макмирор Комплекс — комбинированный препарат, со­держащий нифуратель и нистатин. Нифуратель обладает трихомонацидным и антианаэробным действием. Нистатин ак­тивен в отношении патогенных грибов за счет изменения проницаемости грибковой мембраны, приводящей к гибели грибковой клетки.   Применяется по од­ной вагинальной свече на ночь в течение 8 дней.

Наиболее часто ВК сочетается с бактериальным вагинозом. Одна из рекомендуемых схем лечения сочетанной пато­логии нижнего отдела гениталий включает применение Метрогила (per os) no 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней или метрогил по 1 аппликатору 2 раза в день в течение 5 дней в соче­тании с антифунгальной терапией.

При смешанной инфекции хорошим эффектом обладают препараты с широким спектром антимикробного действия.

Бетадин (повидон-йодид) применяется по одному вагиналь­ному суппозиторию в день в течение 7-14 дней.

Иодоксид также обладает широким спектром противомикробного действия и эффективен не только для лечения ВК, но и смешанных инфекций. Препарат выпускается в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода.  Иодоксид исполь­зуется по 1—2 свечи в сутки в течение 1—2 нед. Препарат не создает устойчивой микрофлоры. Кроме того, он может ис­пользоваться в первом триместре беременности.

Контроль излеченности ВК (клинико-микологический) следует проводить через 7, 14 дней после окончания терапии, затем ежемесячно в течение 6 месяцев.

В настоящее время большое внимание уделяется терапии ВК у беременных.  Важно отметить, что кандидозные вульвовагиниты во время беременности в 35 раз чаще приводят к колонизации микроорганизмов в ротовой полости детей, чем при их отсутствии. В связи с этим проведение терапии ВК во время беременности будет являться профилактикой неонатальной патологии. Необходимо подчеркнуть, что терапия ВК во время беременности затруднена ввиду того, что большинство препаратов для его лечения не могут быть применены в I триме­стре беременности. В этот период для лечения ВК используют неспецифические методы терапии (бура в глицерине, генциан виолет и др.), а также специфические методы терапии, в част­ности препарат натамицин (пимафуцин). Во время беременно­сти приоритет отдается локальным формам применения проти­вогрибковых препаратов. Препаратом выбора для лечения ВК в I триместре беременности является Пимафуцин. Препарат применяют по 1 свече во влагалище в течение 6—9 дней. Во II-IIIтримест­ре беременности возможно применение различных противо­грибковых средств (Дафнеджин, Гино-Певарил, Гинезол, Гино-Травоген и др.). В настоящее время одним из препаратов, кото­рый успешно применяется для лечения ВК как вне, так и во время беременности, является Дафнеджин. Дафнеджин не обладает токсич­ностью, воздействует непосредственно на возбудитель, так как применяется локально, удобен в применении (выпускается в различных лекарственных формах — крем, свечи, раствор). Спектр микробиологической активности препарата: высоко ак­тивен в отношении дерматофитов и дрожжеподобных грибов; активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий; умеренно активен в отношении трихомонад; слабо активен в отношении хламидий и микоплазм.

При лечении ВК успешно используется препарат Гексикон (содержит 16 мг хлоргексидина биглюконата в каждой ваги­нальной свече).  Гексикон применяет­ся по одной вагинальной свече 2 раза в день в течение 10 дней.

Вопрос о необходимости лечения полового партнера в на­стоящее время остается спорным. При наличи баланита, бо­лезненности до и после коитуса проводится лечение полового партнера противогрибковыми препаратами в виде кремов. При рецидивирующем течении ВК у женщины половому партнеру целесообразно использовать системные противогрибковые препараты, в частности флуконазол 150 мг однократно.

Таким образом, успех лечения вульвовагинального кандидоза зависит от своевременного выявления заболевания, уст­ранения сопутствующих факторов риска, адекватно прове­денной терапии.

• Вульвовагинальный кандидоз
• Лечение бактериального вагиноза
• Лечение позднего гестоза. Общие принципы
• Лечение инфекций в 1 триместре
• Лечение инфекций во 2 триместре