В литературе ПМС описывается под различными названиями: «предмен­струальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «цикличе­ский синдром».

Частота ПМС колеблется в широких пределах в различные возрастные периоды. Так, в возрасте 19—29 лет этот синдром встречается почти у 20 % больных, после 30 лет его частота резко увеличивается до 47 %, после 40-49 лет у женщин с регулярными менструациями — до 55%. Чаще ПМС наблюдается у женщин умственного труда.

ПМС может возникать после родов или абортов, особенно патологических, после различных инфекционных заболеваний, в том числе нейроинфекции, а также после стрессовых ситуаций. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у женщин с заболеваниями ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Клинические проявления ПМС характеризуются боль­шим разнообразием. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделены четыре основные клинические формы ПМС: нервно-психическая, отечная, цефалгическая, кризовая. Хотя выделение этих форм в определенной степени условно, все же в клинической практике это имеет значение как для краткой характеристики особенностей проявления ПМС, так и для те­рапевтической коррекции выявленных нарушений.

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления различают легкую и тяже­лую формы ПМС. К легкой форме ПМС относят появление 3—4 симптомов за 2—10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов заболевания; к тяжелой форме — появление 5—12 симптомов за 3—14 дней до менструации, причем 2—5 из них (или все) резко выражены.

Выделяют 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть заболевания с годами усугубляется, симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. При декомпенсированной форме сим­птомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появле­нием симптомов постепенно сокращаются.

Клиническая картина нервно-психической формы ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Среди частых, не менее выраженных, жалоб следует отметить повышенную чувствительность к звукам и запахам, онеме­ние рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин при ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается аг­рессивность.

В клинической картине больных с отечной формой ПМС преобладают и резко выражены нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. У подавляющего числа больных с ПМС во вторую фазу менструального цикла отмечается задержка жидкости до 500—700 мл. У 20 % женщин, несмотря на отечность лица, вздутие живота, диурез остается положительным. Среди симптомов, наименее выраженных при отечной форме ПМС, отмечаются раздражитель­ность, слабость, потливость.

Следует отметить, что большинство женщин первоначально обращаются к терапевту или невропатологу, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Только при отсутствии эффекта от назначаемой терший и при установлении связи появления симптомов заболевания с предменструальны­ми днями женщины обращаются к гинекологу.

В клинической картине больных с цефалгической формой ПМС преобла­дают головная боль, раздражительность, тошнота и рвота, повышенная чув­ствительность к звукам и запахам, головокружение. Более чем у трети боль­ных цефалгической формой ПМС отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.

Головная боль при цефалгической форме ПМС характеризуется пульси­рующей, дергающей болью, начинающейся в височной области с ирра­диацией в глазное яблоко. У женщин в это время появляется чувство «выпирания глазного яблока», отечность глаз. Головная боль сопровожда­ется тошнотой, рвотой, при этом уровень артериального давления не из­меняется.

При изучении наследственных факторов заболевания выявлено, что у ро­дителей трети пациентов отмечалась мигрень и гипертоническая болезнь. Как показал анализ экстрагенитальных заболеваний, у больных цефалгической формой ПМС довольно часто отмечаются мигрень и заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, травмы черепа.

При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатико-адреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти, сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением при неизменной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Следует отметить, что у некоторых женщин даже незначительные подъемы систолического давления (на 10—20 мм рт. ст. от исходных цифр) провоцируют криз. Кризы возникают обычно вечером или ночью.

Кризы могут быть спровоцированы инфекционным заболеванием, устало­стью, стрессами. В межкризовый период нередко беспокоят головные боли, раздражительность, подъем артериального давления. Кризы, как правило, наблюдаются у женщин при нелеченой нервно-психической, отечной или цефалгической форме ПМС.

У 57 % больных этой группы родители страдали гипертонической болезнью. У подавляющего большинства больных кризовой формой ПМС отмечены заболевания почек, желудочно-кишечно-печеночного комплекса и артериаль­ная гипертензия. Особенно тяжело и часто эта форма протекает у женщин переходного возраста. Как правило, у 30 % больных симпатико-адреналовые кризы начинаются после стрессовых ситуаций.

К атипичным формам ПМС относятся вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «цикличе­ские» тяжелые аллергические реакции вплоть до отека Квинке, язвеинын гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», неукротимая рвота, иридоциклит и др.

Частота и тяжесть основных клинических форм ПМС в различные возрастные периоды. Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдается в переходном периоде жизни женщины; в 16—19 лет и в 25—34 года отмечена наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, а в 20—24 года — отечной.

Рентгенография костей свода черепа и турецкого седла показала выражен­ные рентгенологические изменения: сочетание усиления сосудистого рисунка и гиперостоз или обызвествление шишковидной железы и большую частоту их (75 %) у женщин с цефалгической формой ПМС.

Как известно, обызвествление твердой мозговой оболочки и образование гиперостоз» лобной кости имеют важное практическое значение для уточне­ния этиологии нарушений менструального цикла. Установлено, что гипер­остоз (утолщение костей черепа) является тканевым процессом и не связан с общими изменениями обмена кальция в организме. Имеется определенная корреляция между локализацией участков обызвествления твердой мозговой оболочки и клиникой неврологических проявлений. Так, обызвествление твердой мозговой оболочки позади спинки турецкого седла и в теменной области сопровождается признаками нарушений ретикулярной формации среднего мозга в сочетании со стволовыми неврологическими проявлениями. При усилении сосудистого рисунка на рентгенограмме и гиперостозе лобной кости отмечаются признаки одновременного поражения коры головного моз­га и гипоталамических структур.

Нейрофизиологические исследования, проведенные в динамике менстру­ального цикла, позволяют объективно оценить функциональное состояние ЦНС, уточнить уровни поражения головного мозга в зависимости от тяжести ПМС и возраста больных.

У больных с психоэмоциональной формой ПМС нарушается устойчивость в деятельности восходящих и нисходящих неспецифических систем мозга, обеспечивающих стабильность ЭЭГ. Сопоставление данных ЭЭГ и клиники заболевания с учетом гормональных показателей позволяет считать, что эти изменения отражают функциональные сдвиги преимущественно в диэнцефально-лимбическлх структурах.

У больных с отечной формой ПМС независимо от возраста показатели ЭЭГ свидетельствуют о некотором усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, особенно вы­раженных во вторую фазу менструального цикла.

Характер ЭЭГ при цефалгической форме ПМС является следствием бло­кирования активирующих систем ствола мозга и усиления деятельности таламокортикальных синхронизирующих систем при снижении кортикофугальных влияний. Возникает диссоциация ретикулоталамокортикального взаимодействия. Во второй фазе менструального цикла женщин с ПМС возрастает амплитуда α-ритма, увеличивается количество билатеральной медленной активности. На фоне гипервентиляции она приобретает пароксизмальный характер. У больных этой же группы в возрасте 45—50 лет в обеих фазах менструального цикла нарастают диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой рит­мики.

У больных с кризовой формой ПМС изменения ЭЭГ расцениваются как показатели дисфункции верхнестволовых и диэнцефальных образований. У больных старшей возрастной группы с данной формой ПМС отмечается снижение выраженности α-ритма, его редукция. Во второй фазе менстру­ального цикла усиливается десинхронизация фоновой активности, вспышки пароксизмальной активности не появляются ни на ритмическую фотости­муляцию, ни на фоне гипервентиляции.

Таким образом, изучение характера электрической активности мозга у больных с ПМС позволило выявить поражения ЦНС на разных уровнях ствола мозга. При этом у больных старшей возрастной группы при всех формах ПМС отмечается более выраженное активирующее влияние ретику­лярной формации на верхние отделы мозга.

Изучение функции гппоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных с перечисленными формами ПМС в течение менструального цикла позволило выявить некоторые особенности. Так, при отечной форме ПМС снижен уровень прогестерона н повышено содержание серотонина в крови; при нервно-психической форме повышен уровень пролактина и гнетами на; при цсф:шшческой форме повышено содержание серотонина и гистамина у молодых женщин; при кризовой форме повышен уровень пролактина и серотонина во второй фазе менструального цикла, а также отмечена гиперфункция коры надпочечников у женщин переходного возра­ста. Общей для всех клинических групп больных являлась относительная или абсолютная, гиперэстрогения.

Отмечена связь между повышенным уровнем пролактина и возникнове­нием эссенциальной гипертензии. Повышенный уровень пролактина свидетельствует о снижении центральной дофаминергической активности, контролирующей показатели АД. Секреция пролактина тонически ингибируется гипоталамическими тубероинфундибулярными ней­ронами и дофаминами. Поэтому уровень пролактина отражает взаимодей­ствие дофамина с дофамннергпческими рецепторами в лактотрофах и ис­пользуется как косвенный показатель гипоталамической дофаминергическон активности. Снижение центральной дофамннергической активности может участвовать в патогенезе эссенциальной гипертензии, хотя известно, что но liceu  ЦНС имеются различные рецепторы дофамина и уровень пролактина может лишь отражать дофаминергическую активность на гипоталамическом уровне.

Повышенные концентрации в крови биогенных моноаминов (серотонина и гистамина), особенно у женщин репродуктивного возраста, могут кос­венно свидетельствовать о дисфункции среднего мозга — основного места скопления тел серотониновых нейронов, а также о дисфункции подбугорной области, в которой в большом количестве определяется гистамин. Известно, что серотонин, так же как и эстрогены, вовлечен в контроль секреции пролактина. Имеются доказательства стимулирующего действия серотонина на выделение пролактина как у животных, так и у человека. Установлено, что под влиянием серотонина увеличивается секреция пролактина. По-видимому, и серотонин, повышая уровень пролактина у больных ПМС, опосредованно способствует возникновению симпатико-адреналовых кризов. Кроме того, имеются дан­ные о повышенном содержании гистамина в крови у больных вегетатив­но-сосудистой дистонией, протекающей по гипертоническому типу.

Повышение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников у больных ПМС переходного возраста при достоверно сни­женной концентрации АКТГ в крови, видимо, может свидетельствовать о более глубоком нарушении адаптационных механизмов с истощением секре­ции АКТГ гипофизом.

По-видимому, в формировании ПМС, помимо дофаминергической, серотонинергической систем, эстрадиола, системы адаптационных механизмов, принимает участие и ЭОП. Местом скопления элементов опиатных рецеп­торов и ЭОП является гипоталамус. Следовательно, возникновение различ­ных клинических ПМС, видимо, связано с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы.

Таким образом, тяжелый преморбидный фон у больных ПМС, многообразие клинических проявлений его, результаты изучения ЭЭГ и гормональ­ных исследований подтверждают гипотезу о первич­ности нейрогормональных нарушений на уровне гипоталамуса и позволяют отнести ПМС к гипоталамическому синдрому.

Диагностика.

Основа диагноза — циклический характер появления патологических симптомов. Больные нередко первоначально обращаются за помощью к врачам разных профессий в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Поэтому лечение, проводимое во вторую фазу, нередко расценивается как положительный эффект, так как в первую фазу н без лечения наступает улучшение. С наступлением второй фазы, как пра­вило, отмечается ухудшение.

Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника-вопросника, в котором ежедневно отмечаются все патоло­гические симптомы.

При всех клинических формах ПМС необходимо обследование по ТФД, определение пролактина, Ег, прогестерона в крови в обе фазы цикла. При нервно-психической форме ПМС необходима консультация невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов исследования назначают крани­ографию и ЭЭГ. При отечной форме ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение 3—4 дней в обе фазы цикла. Следует помнить, что в норме выделяется на 300—400 мл жидкости больше, чем выпивается. При болях и нагрубании молочных желез показано про­ведение   маммографии  в  первую  фазу  менструального цикла.   Исследуют также выделительную функцию почек, определяют показатели остаточного азота, креатинииа и др.

При цефалгической форме ПМС выполняют ЭЭГ, РЭГ сосудов мозга, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения; производят рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника; рекомендуется консультация невропатолога, окулиста, аллерголога.

При кризовой форме ПМС показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или моче и выполнить УЗИ надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, иссле­дование полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла на краниограмме черепа. Эти больные нуждаются в обследования у терапевтов и не­вропатологов.

Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение боль­шинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как ПМС.

• Лечение ПМС
• С.Г.Хачкурузов УЗИ в гинекологии симптоматика диагностические трудности и ошибки
• Признаки, помогающие диагностировать беременность
• Диагностика беременности и определение ее сроков
• Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности, М.Д. Медведев