Надпочечниковая гиперандрогения

Вирилизация надпочечникового генеза проявляется развитием адреногенитального синдрома (АГС) — в результате врожденной дисфункции коры надпочечников. Это генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. АГС объясняется неполноценностью ферментных систем в железе: у 80— 90% больных неполноценность проявляется дефицитом С₂₁-гидроксилазы.

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом АГС яв­ляется врожденный дефицит фермента С₂₁-гидроксилазы, участву­ющего в синтезе андрогенов в коре надпочечников. Образование С_2|-гидроксилазы обеспечивает ген, локализованный в коротком плече одной из 6-й пары хромосомы. Патология может не прояв­ляться при наследовании одного патологического гена и манифес­тирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары. Частичная блокада синтеза стероидов при врожденном дефиците С₂,-гидроксилазы увеличивает синтез андрогенов.

До определенного возраста нерезко выраженный дефицит С₂₁-гид-роксилазы в надпочечниках компенсируется. При усилении функции надпочечников (эмоциональный стресс, начало половой жизни, бере­менность) нарушается синтез стероидов в сторону гиперандрогении, что в свою очередь тормозит выделение гонадотропинов и нарушает циклические изменения в яичниках.

При этом в яичниках возможны:

•      подавление роста и созревания фолликулов на ранних стади­ях фолликулогенеза, приводящее к аменорее;

•      торможение роста, созревания фолликула и яйцеклетки, не способной овулировать, что проявляется ановуляцией и оли-гоменореей;

•      овуляция с неполноценным желтым телом: несмотря на регу­лярные менструации, имеется недостаточность лютеиновой фазы цикла.

При всех этих вариантах гипофункции яичников возникает бес­плодие. Частота невынашивания беременности при АГС достигает 26%.

Клиника. В зависимости от выраженности дефицита С₂₁-гидро-ксилазы и соответственно гиперандрогении выделяют классичес­кую форму АГС и легкие, или поздние (пубертатную и постпубер­татную), формы АГС.

Классическая форма АГС сопровождается врожденной гипер­плазией надпочечников. Такая вирилизация приводит к патологии наружных половых органов (ложный женский гермафродитизм) и неправильному определению пола при рождении. Детям с такой патологией проводят хирургическую коррекцию иола, дальнейшее лечение и наблюдение обеспечивает детский эндокринолог.

В пубертатном периоде основными жалобами больных являются гирсутизм, угревая сыпь, нерегулярные менструации. Менархе на­ступает в 15—16 лет, в дальнейшем менструации нерегулярные, есть тенденция к олигоменорее. В этом периоде более выражен гирсу­тизм: рост волос по белой линии живота, на верхней губе, внутрен­ней поверхности бедер. Кожа жирная, пористая, с множественны­ми акне, обширными пятнами гиперпигментации. В телосложении также заметно влияние андрогенов: нерезко выраженные мужские черты с широкими плечами и узким тазом, укорочение конечнос­тей, невысокой рост. После появления гирсутизма молочные желе­зы гипоплазированы.

У пациенток с иостпубертатной формой АГС нарушены менст­руальная и репродуктивная функции. Постпубертатная форма АГС манифестирует прерыванием беременности на раннем сроке. Вы­раженность нарушений репродуктивной функции зависит от сте­пени дефицита С₂₁-гидроксилазы: от снижения репродуктивной функции вследствие ановуляторных циклов до невынашивания бе­ременности из-за формирования неполноценного желтого тела. Гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой ли­нии живота, отдельные волоски над верхней губой. Телосложение женского типа, молочные железы достаточно развиты, метаболи­ческие нарушения нетипичны.

Диагностика. При расспросе выявляют нарушения менструаль­ного цикла у сестер и родственниц пациентки по материнской и отцовской линии. При АГС рано и быстро развивается чрезмерное половое оволосение, поздно наступает менархе и в дальнейшем менструации нерегулярные.

Для АГС патогномоничны спортивное телосложение, гипертри­хоз, угревая сыпь, умеренная гипоплазия молочных желез. АГС не сопровождается повышением массы тела в отличие от других эн­докринных нарушений с гипертрихозом.

Основная роль в диагностике АГС принадлежит гормональным исследованиям. Для уточнения происхождения андрогенов прово­дят гормональные исследования до и после дексаметазоновой про­бы. Снижение уровней 17-КС в моче, тестостерона и дегидроэпи-андростерона в крови после приема препаратов, тормозящих выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов.

Диагностика постпубертатного АГС основана на:

•       гипертрихозе и снижении репродуктивной функции у сестер пациентки по материнской и отцовской линии;

•       позднем менархе (14—16 лет);

•       гипертрихозе и нерегулярных менструациях с периода менархе;

•       вирильных чертах морфотипа;

•       повышении содержания 17-КС в моче, тестостерона и дегид-роэпиандростерона в крови и снижение их уровня до нормы после приема дексаметазона.

Данные УЗИ яичников свидетельствуют об ановуляции: фолли­кулы различной зрелости не достигают преовуляторных размеров. Базальная температура с растянутой первой и укороченной второй фазой свидетельствует о недостаточности желтого тела, тип влага­лищных мазков андрогенный.

Лечение. Выбор лечебных препаратов у больных с АГС опреде­ляется целью терапии: нормализацией менструального цикла, сти­муляцией овуляции, подавлением гипертрихоза.

С целью коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников используют глюкокортикостероидные препараты. Дозу дексаметазона определяют в соответствии с уровнем содержания 17-КС в моче, дегидроэпиандростерона и тестостерона в крови (на фоне лечения уровень этих гормонов не должен превышать верхнюю границу нормы). Эффективность лечения, кроме гормональных ис­следований, контролируют путем измерения базальной температу­ры и наблюдения за менструальным циклом. При неполноценной второй фазе менструального цикла необходима стимуляция овуляции с 5-го по 9-й день, на фоне которой часто наступает беременность. Во избежание самопроизвольного выкидыша терапию глюкокортикостероидами следует продолжить, ее длительность определяют ин­дивидуально.

Если женщина не заинтересована в беременности, а основной жалобой являются гипертрихоз и гнойничковые высыпания на коже, рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и антиандрогены. На гипертрихоз эффективно влияет диане, особенно в сочета­нии с андрокуром в первые 10—12 дней. Диане назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 4—6 мес.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон, в результате подав­ления образования дигидротестостерона из тестостерона в коже, волосяных фолликулах и сальных железах. Верошпирон назначают по 25 мг 2 раза в день. Применение верошпирона в течение 4—6 мес снижает на 80% уровень тестостерона, но снижения уровня кортикотропного и гонадотропных гормонов не отмечено.

Применение синтетических прогестинов также уменьшает гипертрихоз, но использование этих препаратов у женщин с АГС не должно быть длительным, так как подавление гонадотропинов нежелательно при угнетенной функции яичников.

• Строение и онтогенез надпочечников
• Вирилизация