Методы обследования гинекологических больных

1.1. АНАМНЕЗ  И ОСМОТР

Схема сбора анамнеза гинекологических больных;

•            основная жалоба; дополнительные жалобы;

•            перенесенные заболевания;

•            менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;

•            гинекологические заболевания и операции на половых органах;

•            семейный анамнез;

образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

•      история настоящего заболевания.

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Уме­ние вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на воп­росы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более рав­ноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, они требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложне­ниях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При осмотре определяют тип телосложения;

•      женский;

•      мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз);

•      евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Значительные отклонения типа телосложения дают представ­ление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормо­нальной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро-и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т.д.), характер­ные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.

Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосе­ние, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.

Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, сим­метричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутрен­них квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или нали­чие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Ко­ричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разраста­ния в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленова­тое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появ­ление молока или молозива при надавливании на ареол в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз галактореи-аменореи — одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо ис­ключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) — соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ =   Масса тела (кг) . Длина тела (м2)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20—26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о вы­сокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной по­лости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают пе­ристальтику кишечника.

Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (то­нус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезнен­ные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, сле­дует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом крес­ле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие воло­сяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обиль­ная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, уве­личение расстояния между основанием клитора и наружным от­верстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный син­дром. Обращают также внимание на зияние половой щели; преложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводит­ся женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распозна­вание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроко­нечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных обра­зований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечении зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку мат­ки, отмечаю! любые объемные образования и анатомические измене­ния. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смеща­ют матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвиж­ность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования

Ректовагинальное иссле­дование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придат­ков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения со­путствующих заболеваний прямой кишки. При рек­тальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состоя­ние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

• Методы обледование гинекологических больных ч2
• Методы обледование гинекологических больных ч3
• Базовые алгоритмы обследования пациенток, обращающихся к лечащему врачу-гинекологу с теми или иными клиническими ситуациями.
• Специальное акушерское обследование беременной
• Методы исследования при маточных кровотечениях