 Сахарный
диабет и беременность: проблемы сегодняшнего дня
Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее
распространенных в мире эндокринно-метаболических заболеваний, которое
характеризуется явной или скрытой хронической гипергликемией вследствие
абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.
Во всех странах мира в последние годы наблюдается
«пандемия» СД. Темпы роста вызывают обоснованное беспокойство, причем
социальные программы даже экономически развитых стран не успевают обеспечивать
удваивающееся каждые 15 лет количество больных (5–7 % ежегодно). Увеличение
распространенности СД и метаболического синдрома — Х (МС) определило целый круг
проблем современной диабетологии.
Значительно чаще, чем клинический СД встречается скрытый
(латентный) СД, проявляющийся нарушением толерантности (переносимости) к
глюкозе. Можно с уверенностью утверждать, что реальное количество больных
сахарным диабетом гораздо больше, чем по опубликованным данным. Выявляют около
100 тыс. больных СД дополнительно к более чем одному миллиону уже
зарегистрированных. О своем заболевании пациент чаще всего узнает тогда, когда
серьезно поражены сосуды многих органов (глаза, почки, сердце и т. д.), поэтому
проблема активной ранней диагностики нарушений обмена веществ и приведения их к
норме является обоснованной, насущной и неотложной.
Клиника сахарного диабета известна несколько тысяч лет, но
научно обоснованные доказательства нарушений биосинтеза выделения, связывания и
инактивации инсулина, как причины хронической гипергликемии при СД выяснены
лишь в начале ХХ столетия, а к 60-м годам была обоснована теория
семейственности этого заболевания. До настоящего времени характер наследования
СД не совсем ясен. Обсуждаются вопросы полигенного наследования, где
генетическая предрасположенность (полигения) и экзогенные факторы (экзогения)
взаимосвязаны и принимают участие в проявлении заболевания. Т.е. к генетической
предрасположенности должны присоединиться определенные реализаторы заболевания.
Следует сделать вывод о необходимости возможно более раннего выявления
диабетической наследственности с целью осуществления предупредительных мер в отношении
появления СД.
Любая форма СД контролируется правильным режимом (диета) и
лечением (заместительная инсулинотерапия). Контроль за компенсацией сахарного
диабета осуществляется с помощью лабораторного определения уровня глюкозы в
крови. Целевой контроль гликемии является наиболее доступным скрининговым
тестом, однако не всегда может дать ответ на поставленный вопрос. Для
диагностики латентного (скрытого) диабета у больных группы риска проводится
скрининговый пероральный глюкозо-толерантный тест (ПТТГ). В целях правильной
диагностики СД следует использовать критерии ВОЗ (1999 г.). Ставить диагноз СД
только на основании единственного лабораторного исследования, произведенного
натощак, неправомочно. Стратегия скрининга включает оценку степени риска и измерение
уровня глюкозы в крови. Чувствительность и специфичность комбинированных
методов составляет около 75 %, однако около 25 % пациентов необходимо
дальнейшее обследование.
Беременность является
«идеальной моделью» для диагностики латентно текущего сахарного диабета и
отслеживания факторов наследования этого заболевания. Приказом МЗО Украины № 582 от 15. 12. 2003 г. утверждены
Протоколы ведения беременности с предгестационным (предшествующим беременности)
и гестационным (выявленным во время настоящей беременности) СД. Беременность и
СД находятся, так сказать, в антагонистических отношениях. Это, в первую
очередь, обусловлено крайне отрицательным влиянием заболевания на течение
беременности и состояние плода, что, в конечном итоге, проявляется тяжелыми
перинатальными осложнениями (перинатальная смертность, врожденные уродства,
врожденный СД). Вместе с тем, беременность ухудшает течение СД, способствует
развитию его декомпенсации.
В доинсулиновую эру зачатие у больных СД наблюдалось редко,
а в тех случаях, когда беременность все же наступала, донашивать ее до родов
удавалось лишь 15–20 % беременных — при высоких показателях перинатальной
смертности. Широкое внедрение новых высокоочищенных инсулинов, методов контроля
за состоянием углеводного обмена, новые стратегии диагностики, организация
специализированной акушерской помощи для женщин, страдающих СД, значительно
улучшили акушерский прогноз для матери и плода, снизили показатели
перинатальных потерь, повысили возможность выживаемости детей. Во всех случаях
беременности, осложненной предгестационным и гестационным СД, тесное
сотрудничество эндокринологов, акушеров-гинекологов и неонатологов позволяет
обеспечить благоприятный исход для матери и ребенка. Однако практические успехи
акушерской диабетологии ухудшили демографический прогноз в связи с увеличением
количества детей, потенциально больных сахарным диабетом.
Успех зависит, прежде всего, от хронологически точного
выполнения алгоритма, изложенного в приказе № 582, но не менее важно и
консультирование до беременности. Международная диабетическая федерация в 2005
г. рекомендовала всем женщинам осуществить следующие рекомендации перед
запланированной беременностью:
- обучение
контролю и самоконтролю при наличии СД;
- оптимизация
контроля глюкозы в крови (перед зачатием целевой уровень
гликозилированного гемоглобина НbAIс, в соответствии со стандартами
Американской ассоциации диабетологов (DCCT), должен составлять < 6,1
%);
- прекращение
приема гипогликемизирующих средств (в некоторых случаях может быть показано
применение метформина) и, в соответствующих случаях начать проведение
инсулинотерапии;
- оптимизация
контроля АД (до уровня <130 / 80 мм. рт. ст);
- прекращение
применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и
антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА — II); при хронической
гипертензии допускается использование метилдопа, нифедипина с
модифицированным высвобождением, лабеталола;
- прекращение
применения статинов и фибратов;
- оценка
степени поражения глаз и почек; при выявлении осложнений необходимо
обсудить их с пациенткой и провести соответствующее лечение;
- оценка
функции щитовидной железы;
- полный и
абсолютный отказ от потребления алкогольных напитков и курения;
- назначение
фолиевой кислоты.
Скрининг на недиагностированный СД определяется как
непереносимость глюкозы различной степени тяжести, впервые выявленная во время
беременности (гестационный СД), что включает и диагностированный СД 2-го типа.
Целесообразно соблюдение следующих правил:
- Женщинам
группы высокого риска развития СД (гестационный диабет в анамнезе,
ожирение, особенно, его абдоминальный тип, СД в семье), уже на первой
консультации в пренатальном периоде необходимо дать рекомендации по
здоровому образу жизни (питание и физическая активность); проверить
уровень гликемии и обязательно провести ПТТГ.
- Всем
пациенткам следует определить содержание глюкозы в плазме крови во время
первой консультации, а также в сроке беременности 24–28 нед. (у женщин
группы низкого риска — после 24–28 нед.); при нарушении уровня глюкозы
провести ПТТГ с нагрузкой 50 г («часовая проба»).
- Осуществлять
ведение пациентки, как при СД, если уровень глюкозы плазмы крови натощак
(ГПН) > 7,0 ммоль /л (>125 мг / 100 мл) и / или через 2 часа после
нагрузки >7,8 ммоль /л (>140 мг / 100 мл).
Создание условий для благополучного прогноза исхода
беременности во многом зависит от качества амбулаторной помощи и
аргументированного госпитального обследования и лечения. Такие условия изложены
в приказе № 582 МЗО Украины по триместрам беременности.
- Проверить
понимание вопросов контроля СД при беременности, проводимого в настоящий
момент, а также медикаментозной терапии, осуществлять регулярный контроль
уровня глюкозы в крови, отслеживать наличие осложнений СД и других
патологических состояний. Дать соответствующие рекомендации.
- Проводить
офтальмологическое обследование во время первой консультации в дородовом
периоде и в течение каждого триместра беременности.
- При
избыточной массе тела рекомендовать соответствующую диету, умеренные
физические нагрузки, например, пешие прогулки.
- Регулярно
контролировать, в зависимости от достигнутого целевого уровня глюкозы в
крови, другие ассоциированные с СД нарушения и состояния, обусловленные
беременностью, и проводить соответствующее лечение.
- Стремиться
к достижению уровня НbAIс < 6,0 % (в соответствии со стандартами DCCT)
или ниже, при безопасности его достижения, с использованием самоконтроля
содержания глюкозы в крови до уровня 3,3–6,7 ммоль /л (60–120 мг / 100 мл)
4 раза в сутки (перед завтраком и через 1–2 ч после каждого приема пищи),
а также, при наличии показаний, своевременно решать вопрос о проведении
инсулинотерапии.
- Проводить
инсулинотерапию с использованием тщательного и интенсивного самоконтроля и
коррекции дозы, учитывая возможность повышения потребности организма в
инсулине по мере течения беременности. На изменение потребности в дозе
инсулина могут дополнительно повлиять неукротимая рвота или терапия
стероидными средствами, в связи с чем может потребоваться госпитализация.
- Проводить
мониторинг увеличения массы тела и повышения АД, которое должно находиться
на уровне < 130 / 80 мм. рт. ст.; при этом не рекомендуется применять
средства, оказывающие блокирующее влияние на ренин-ангиотензиновую
систему.
 Алгоритм наблюдения в первом триместре беременности
Детальное изучение анамнеза, совместно с эндокринологом
осмотр беременной, назначение комплексного обследования: гликемия натощак и
после приема пищи, суточная ацетонурия, концентрация гликозированного
гемоглобина АИС, показатели функции почек, осмотр глазного дна.
Решение вопроса о возможности вынашивания беременности.
Противопоказаниями к вынашиванию беременности (до 12 недель) является:
диабетическая нефропатия IV или V стадии по Mogensen, клинические проявления
диабетической макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь
мозга, ишемия нижних конечностей), кома или прекоматозное состояние в 1
триместре, концентрация гликозированного гемо-глобина АИС в 1 триместре >10
%.
Больным СД 2 типа отменяют пероральные сахароснижающие
препараты и назначают человеческий инсулин в картриджной форме. Больных СД 1
типа «переводят» с инсулина животного происхождения на человеческий инсулин с
коррекцией (обычно — с уменьшением) дозы. Проводится УЗИ в 10–12 недель.
Алгоритм наблюдения во втором триместре беременности
Критерии компенсации
углеводного метаболизма: нормогликемия натощак (3,3–5,6 ммоль /л),
нормо-гликемия на протяжении суток (до 8 ммоль /л), отсутствие гипогликемий,
отсутствие ацидоза.
Плановая госпитализация в 22–24 недели беременности для
коррекции инсулинотерапии, определение состояния развития внутриутробного
плода, профилактика многоводия, преэклампсии, инфекционных осложнений.
Показания к срочной госпитализации: декомпенсация углеводного метаболизма,
прогрессирование сосудистых осложнений, артериальная гипертензия, почечная
недостаточность, осложнения течения беременности (угроза прерывания,
многоводие, преэклампсия, нарушение состояния плода.
Признаки диабетической
фетопатии: увеличение темпа еженедельного прироста среднего диаметра
живота до 3,6 мм или более, увеличение скорости еженедельного прироста среднего
диаметра грудной клетки до 3,4 мм или более, повышение почасовой экскреции мочи
плодом до 7,6 мл или больше.
Алгоритм наблюдения в третьем триместре беременности
Мониторинг состояния плода, желательно, в стационаре (УЗИ
каждые 2 недели, кардиотокография еженедельно, актография дважды в день).
Признаки диабетической
фетопатии: двойной контур головки, двойной контур туловища, многоводие,
макросомия (при нормальных размерах головки). Признаки гипоксии плода: снижение
индекса дыхательных движений (отношение времени дыхательных движений плода к
общей протяженности исследования меньше 25 %), дыхательные движения по типу
«удушье», «икоткоподобные» движения, периоды апноэ (>100 с), прогрессивное
снижение индекса двигательной активности (отношение времени движения плода к
общей протяженности исследования), базальная брадикардия, ареактивный тип
кардиотокограммы, спонтанные децелерации большой амплитуды, длительные
децелерации, уменьшение в динамике количества движений плода на пять и более
ежедневно — по данным актографии. Оценка зрелости легких плода проводится при показаниях для
преждевременного родоразрешения или родоразрешения больной с декомпенсацией СД
путем определения отношения лецитин / сфингомиелин, пальмитиновая кислота /
стеариновая кислота и наличия фосфатидил-глицерина в околоплодных водах,
полученных путем трансабдоминального амниоцентеза, а также с помощью УЗИ
методик. Критерии зрелости легких плода: соотношение лецитин / сфингомиелин
> 3:1, соотношение пальмитиновой кислоты /стеариновой кислоты > 4,5,
фосфатидил-глицерин присутствует.
Профилактика респираторного дистресс-синдрома: жесткая
компенсация углеводного метаболизма в III триместре, пролонгирование
беременности до полных 37 нед. и более, фосфатидил-холиновые липосомы 10–15 мг
/кг внутривенно медленно или капельно — 10 дней, амброксол 1000 мг в 500 мл
раствора натрия хлорида 0,9 % внутривенно капельно (40–45 кап /мин) — 5 дней.
Подготовка шейки матки к родам, при необходимости, проводится препаратами
простагландина Е2 (динопростон).
В случаях подозрения у беременных на гестационный СД
следует оценить показатели риска гестационного диабета: диабет у родственников
1 ступени, гестационный диабет во время предыдущей беременности, ожирение
(>120 % от идеальной массы тела), многоводие, осложненный акушерский
анамнез: макросомия, мертворождение, врожденные пороки развития плода,
глюкозурия, повторяющаяся более двух раз.
Показаниями к срочному обследованию по поводу гестационного
диабета, кроме наличия показателей риска, является гликемия натощак: в плазме
венозной крови > 5,83 ммоль /л, в цельной капиллярной крови > 5,0 ммоль
/л. Во всех перечисленных случаях производится активная дифференциальная
диагностика по утвержденным МОЗ Украины следующим методикам:
- В любое
время, не обязательно натощак, беременной дается выпить раствор 50 г
глюкозы в 200 мл воды; через 1 час определяется гликемия в плазме венозной
крови. Оценка результатов производится согласно алгоритмов.
- В случае недостаточных
данных, полученных в результате одночасового теста, необходимо произвести
трехчасовый ПТТГ по следующей методике: утром, натощак (последний прием
пищи не менее, чем 12 часов назад), в периферическую вену устанавливается
катетер и берется кровь для определения гликемии, пациентка принимает
внутрь раствор 100 г глюкозы в 250 мл воды с добавлением лимонного сока;
кровь для определения гликемии берется через 1, 2 и 3 часа. В течение
исследования беременная должна находиться в состоянии покоя (дневной
стационар) и не принимать пищу; можно пить воду. Нормальные показатели
концентрации глюкозы (моль /л) в плазме венозной крови беременных при
трехчасовом ТТГ со 100 г глюкозы: натощак < 5,83; 1 час < 10,55; 2
час < 9,16; 3 час < 8,05.
Современная практическая медицина и научные исследования
акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению СД при
беременности и профилактике перинатальных осложнений. Главное место в терапии
отводится режиму и заместительной терапии инсулином. Цель лечения СД во время
беременности — максимально полная и стойкая компенсация углеводного
метаболизма. Заместительная инсулинотерапия позволяет поддерживать уровень
инсулина крови максимально приближающимся к физиологическим колебаниям гормонов
в организме здорового человека. С течением беременности необходимо
прогнозировать изменение потребности в дозе инсулина и поэтому учитывать
необходимость более частого мониторинга уровня глюкозы.
При «идеальной» массе тела, т. е. реальная масса тела выше
не более, чем на 20 %, суммарная доза инсулина рассчитывается как 0,6 ед /кг в
сроках беременности от 1 до 20 нед. Для обеспечения многократной
инсулинотерапии производятся шприц-ручки с коротким и пролонгированным
инсулином. Инъекции безболезненные, иглы не требуют дополнительной обработки.
Доза инсулина в одной инъекции не должна превышать 12 ед. Одномоментно,
суточная доза не должна увеличиваться более, чем на 8 ед. Рациональная
инсулинотерапия должна имитировать базальную и посталиментарную физиологическую
инсулинемию, а главное предупреждать посталиментарную гипогликемию, для чего
наиболее приемлем режим многоразовых инъекций.
Критериями адекватной инсулинотерапии является гликемия 6,1
ммоль /л натощак с колебаниями после еды не более 8,5 ммоль /л. Краеугольным
камнем компенсации СД является диета с суточной калорийностью рациона на уровне
30–35 Ккал /кг идеальной массы тела. Суточный рацион наиболее рационален в
следующем составе: белки — 25–30 % калорийности, углеводы — 45–50 %; жиры — 30
%. Легкоусвояемые углеводы целесообразно исключить. Режим питания пяти-шести
разовый с интервалом в 2–3 часа.
На фоне предложенного режима питания предлагается методика
базис-болюсной терапии (комбинации инсулина короткого и пролонгированного
действия) с кратностью введения не менее 3-х раз в сутки. При этом 2 / 3
суточной дозы обеспечивается полусуточным инсулином (базис) и остальная часть
(болюс) — инсулин короткого действия. Задачей такой терапии является
предупреждение утренней гипергликемии. Поэтому 2 / 3 дозы базис вводится утром
и 1 / 3 – вечером. Соотношение количества углеводов к дозе инсулина следующее:
завтрак 5:1; обед 7:1; ужин 7:1. Чем больше разброс показателей гликемии в
течение суток, тем хуже прогноз исхода беременности.
Для коррекции гликемии во время родов через естественные
родовые пути или во время кесарева сечения применяют инсулин короткого действия
внутривенно или внутримышечно с 5–10 % глюкозой. Контроль гликемии проводится
ежечасно. Необходимо обеспечить роды соответствующими средствами для матери и
ухода за новорожденным. Показания для планового кесарева сечения: свежее
кровоизлияние в сетчатку, преэклампсия средней и тяжелой степени, тазовое
предлежание, масса плода более 4000 г, дистресс плода. Противопоказанием для
планового оперативного родоразрешения являются следующие осложнения СД:
кетоацидоз, кома, прекома.
В случаях родоразрешения через естественные родовые пути
обязательно обезболивание родов, предпочтительно, с помощью эпидуральной
анестезии, обязателен контроль артериального давления и мониторинг состояния
плода.
Опыт применения аналогов быстродействующего инсулина
является многоообещающим в отношении инсулина лиспро. Данные о применении
пероральных гипогликемизирующих средств при беременности пока противоречивы,
поэтому они не рекомендуются. Это главным образом относится к глибуриду и
метформину.
Открытые, активно контролируемые постмаркетинговые
исследования подтвердили эффективность предложенного протокола ведения
беременности у женщин с сахарным диабетом. Общим наблюдаемым эффектом в этом
направлении явилось улучшение исхода беременности для матери и плода, снижение
перинатальной смертности. Для достижения относительного эффекта необходимо
проводить комплексную профилактику осложнений, базисом которой является
инсулинотерапия.
Ещё по теме
загрузка... |
