Аппендицит и беременность

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит — самое частое заболевание брюш­ной полости. Острый аппендицит чаще наблюдается у женщин. По данным ряда авторов, частота аппендицита у беременных женщин достигает 0,7—1,4%, т. е. чаще, чем в общей популяции. Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,09%. Однако она выше, чем у небеременных женщин.

Простые формы острого аппендицита у беременных встреча­ются в среднем в 63%, деструктивные — в 37% случаев. Повторные приступы острого аппендицита бывают у беременных в 30—50% случаев. Приступы аппенди­цита в 3 раза чаще возникают в первую половину беременности, чем во вторую и во время родов.

Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй по­ловине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, раз­вивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию сократительной деятельности матки, что приводит к прерыванию беременности у 3,2—2,7% женщин.

Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе. Боль локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше — в подре­берье Боли во время беременности не столь интенсивны, как вне ее Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью, поздно обращаются к врачу, что ведет к поздней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппендицит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение брюшных мышц слабо выражено. В этих случаях следует обратить внимание на локальную бо­лезненность, симптомы Ситковского или Бартомье — Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями появляет_Сся тошнота, возможна рвота. Температура тела повышается до 38С и выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки учащен до 90—100 уд/мин. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится сзади матки. Симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей при положении больной на левом боку) сохраняют свое значение не всегда. Часто отчетливо определяется симптом Бартомье—Михельсона усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной поло­сти. При исследовании крови ч₉ерез каждые 3—4 ч лейкоцитоз может увеличиться до 9—12*10⁹ /л, со 2-х суток повышается СОЭ.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом,  почечной  коликой,  пиелонефритом,  холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и перекрутом ножки кисты яичника. Для дифферен­циальной диагностики определяют симптом Пастернацкого (от­рицательный при аппендиците), мочу (не должно быть патоло­гических элементов), кал (характер стула), выслушивают лег­кие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обя­зательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин из обтурированного мочеточника не выделяется). Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температу­ры тела, тошнота и рвота, свойственные раннему токсикозу, мо­гут быть и признаками острого аппендицита. Во второй половине беременности, когда аппендикс расположен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонеф­ритом. Различается начало заболевания. Аппендицит всегда на­чинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рвота; пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, ли­хорадки и лишь после этого появляются боли

Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне беременности. Постановка диагноза служит показанием для обязательной операции. Одновременно следует назначить сред­ства, направленные на предупреждение угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппендицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение (не более 3 ч). За это время необходимо произвести дифференциально-диагностические мероприятия. В случае подтверждения диагноза или невозмож­ности исключить его необходима операция.

Как и вне беременности, при неосложненном остром аппен­диците производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует повернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, перитонит любой распространенности) является показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введе­нием антибиотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распространенностью процесса. У бере­менных, как и у небеременных, острый аппендицит может осложниться аппендикулярным инфильтратом, периаппендикулярным абсцессом, местным, диффузным или общим перитони­том, что определяет хирургическую тактику, лечение и прогноз.

После операции продолжается лечение, предупреждающее самопроизвольный аборт (свечи с папаверином, магния суль­фат, витамин Е). Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, признаки угрожающего аборта отсутствуют; женщине можно разрешить вставать на 4—5-й день, а не на 2—3-й, как вне беременности

Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Сокращения матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают процесс осумковывания экссудата и способствуют ге­нерализации перитонита. Прежде при разлитом гнойном пери­тоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендици­том, производили родоразрешение путем кесарева сечения с по­следующей экстирпацией матки. После этого удаляли аппендикс. Брюшную полость дренировали. В других случаях производили экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита. В настоящее время наи­более рациональными считаются аппендэктомия и лечение пери­тонита на фоне продолжающейся беременности с последующим родоразрешением через естественные родовые  пути.

Аппендикулярный инфильтрат лечат в хирургическом отделе­нии консервативно. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию производят через 6 мес.

Беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, аборт следует производить не ранее чем через 2—3 нед после операции при гладком течении послеоперационного периода.

• Краснуха и беременность
• Инфекционные заболевания у беременных
• Ожирение и беременность
• Близорукость и беременность
• Грипп и беременность