Ожирение и беременность

Экзогенно-конституциональное ожирение наблюдается у 30— 40% населения, у женщин чаще, чем у мужчин Развитию ожи­рения у женщин в значительной степени способствуют начало половой жизни, беременность и роды, климакс, т. е гормональ­ные факторы. Лактогенный гормон, вырабатываемый в период лактации, стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры, что может быть причиной частого развития ожирения после родов.

Являясь заболеванием само по себе, ожирение, кроме того, рано и чаще приводит к развитию сердечно-сосудистых нару­шений; у больных с ожирением в 3 раза чаще встречаются и неспецифические легочные болезни, обменные нарушения, сахар­ный диабет. В связи с этим жизнь больных укорачивается на 7—10 лет, а смертность после 40-летнего возраста увеличивается в 2 раза.

Развитию ожирения способствует несбалансированное пита­ние с использованием большого количества легкоусвояемых уг­леводов, переходящих в организме в жиры; ограничение физи­ческой нагрузки в связи с механизацией производства, сидячим образом жизни, широким использованием транспорта; более активная эмоциональная деятельность, приводящая к расстрой­ству  центров,  регулирующих  аппетит,   и  т.  д.   Имеет  значение наследственность. При нормальной массе тела родителей ожи­рение встречается только у 9% детей, при одном излишне пол­ном родителе— у 50% детей. При ожирении у обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев.

В гипоталамусе имеются центры голода и насыщения. Так как в современном обществе прием пищи регулируется не столько ощущением голода, сколько временем, то роль центра голода в регулировании приема пищи не имеет ведущего зна­чения. В связи с этим чувство насыщения, реализуемое через гипоталамический центр насыщения, приобретает особо важную роль в регуляции приема пищи. У людей с избыточной массой тела  чувство  насыщения отсутствует  или значительно снижено.

Почти все железы внутренней секреции в той или иной сте­пени принимают участие в возникновении и развитии ожирения. Поджелудочная железа реагирует на введение углеводов выде­лением инсулина. При гипотиреозе уменьшение продукции ти­роксина ведет к понижению жирового обмена и избыточному отложению жира.

В развитии ожирения имеет значение нормальная функция гипофиза. Гипофиз содержит липотропины, которые значительно усиливают липолиз жировой ткани. В моче определяется жиромобилизующая субстанция (предположительно гипофизарного происхождения), причем у тучных ее экскреция снижена. По­этому ожирение может возникнуть вследствие недостаточной продукции жиромобилизующей субстанции. Гипофиз, кроме того, выделяет ряд других гормонов, участвующих в жировом обмене: соматотропный, лактогенный, тиреотропный, адренокортикотропный

Ожирение редко вызывает какой-либо один этиологический фактор. Как правило, развитию ожирения способствует одновре­менно сочетанное воздействие нескольких факторов, при этом один из них может доминировать.

У больных с развившимся ожирением изменяются обмен ве­ществ и функция эндокринных органов. У них наблюдаются гиперкортицизм, гипосекреция половых и соматотропного гормо­нов, снижение активности симпатико-адреналовой системы, гиперинсулинизм и повышенный уровень свободных жирных кис­лот, триглицеридов. Гиперкортицизм сопровождается наруше­нием водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды за счет минералокортикоидного действия глюкокортикоидов и гиперсе­креции  альдостерона.

Обращено внимание на изменения функции печени у бере­менных женщин, страдающих ожирением. Отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регуляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже  начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожире­нием жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работоспособности, небольшие боли или чувство полноты в области правого подре­берья или надчревной области, диспепсические явления, увели­чение печени) при многообразных изменениях функциональных проб печени (гипоальбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминотрансфераз, чаще АСТ, повышенный уровень липидов в крови, иногда гипербилирубинемия).

Выделяют 3 формы ожирения: 1) обменно-алиментарная (экзогенно-конституциональная) диагностируется у 70% людей с избыточной массой тела; 2) церебральная — у 49%; 3) эндокринно-обменная — у 16%. Каждая форма имеет 4 степени выраженности: при I степени фактическая масса тела превышает «идеальную» не более чем на 29%; при II степени фактическая масса тела превышает «идеальную» на 30—49%; при III степени избыток массы тела составляет 50—99%; при IV степени фак­тическая масса тела превосходит «идеальную» на 100%  и более.

Существует много способов определения нормальной массы тела. Наиболее распространен показатель Брока: рост в см минус 100 равен нормальной массе тела. Этот показатель точен при росте 155—170 см.

При обследовании беременной женщины следует иметь ввиду, что у больных ожирением появляется пастозность нижних конечностей, а иногда и лица, что обусловлено расширением лимфатических щелей и лимфостазом. Помимо того, при ожи­рении I I — I I I степени у многих больных имеется нарушение кровообращения со скрытыми или явными отеками. Отеки при ожирении имеют сложный генез. В их образовании играют роль и гормональные сдвиги, в частности повышение секреции альдостерона  и АДГ,  а также повышение венозного давления.

Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипертензии, так и к артериальной гипотензии. Артериальная гипертензия возникает чаще, ее диагности­руют у 20—30% тучных людей. Артериальная гипотензия встречается у 5%  больных ожирением.

Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих — протеинурия (меньше 1 г/л), иногда гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией

Ожирение влияет на менструальную и репродуктивную функ­ции женщин - нарушение менструального цикла, бесплодие, самопроизвольные аборты, пре­ждевременные роды и мертворождаемость. Процент осложнений был прямо пропорционален длительности и степени ожирения.

Во время беременности создаются условия для развития жи­ровой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стиму­лятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с по­вышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эс­трогенов сопровождается понижением обмена веществ и окис­лительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беремен­ности. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожи­рение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.

У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10—17%, угро­жающего аборта —8%. Самым частым осложнением является поздний токсикоз беременных (25—63%), причем водянка раз­вивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Поздний токсикоз появляется в 26—30 нед.

Перенашивание беременности отмечается у 10—20% женщин с ожирением, преждевременные роды — у 5—10%. Несвоевре­менное излитие околоплодных вод происходит у 10—40% роже­ниц. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10—35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожи­рения. В связи со слабостью родовой деятельности чаще при­бегают к оперативному родоразрешению: кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода. Эти операции производят у 10—28% рожениц с ожире­нием.

Считают, что в увеличении частоты пере­нашивания беременности и развитии слабости родовой деятель­ности значительную роль играет нарушение нейрогормональных взаимоотношений (повышение в организме беременных уровня прогестерона и хорионического гонадотропина, снижение уровня эстрогенных гормонов), развившееся, по-видимому, вторично на фоне ожирения. При ожирении снижена активность всех уров­ней сложной нейрогормональной регуляции родовой деятельно­сти; внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной, и при отсутствии сформированной родовой доминанты  наступает перенашивание беременности, а  впоследст­вии — слабость родовой деятельности.

Принимая во внимание частое рождение крупных плодов, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию.

Опасным осложнением родов и послеродового периода явля­ется гипотоническое кровотечение, встречающееся у 6—30% рожениц и родильниц. Начинаясь как гипотоническое, кровотечение усугубляется развитием постгеморрагической коагулопатии. При резком ожирении коагулопатические изменения крови более выражены. Имеет значение и нарушение функции печени.

Поздние токсикозы беременных, перенашивание беременно­сти, аномалии родовой деятельности способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще возникают явления внутричерепной травмы и переломы ключицы.

Перинатальная летальность при ожирении невысока (10— 20‰). В качестве причины мертворождаемости указывают на несвоевременную отслойку нормально рас­положенной плаценты.

Ожирение не является противопоказанием для беременности.

Считают, что беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1 — 2 недели до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности (назначение галаскорбина, гендевита, оксигенотерапии). С целью повышения активности систем, участвующих в наступлении родовой деятельности, и улучшения энергетических процессов в миометрии за 1—2 дня до родов следует назначить 10% раствор кальция хлорида, 40% раствор глюкозы с аскор­биновой кислотой, эстрогены. Во время родов авторы рекомен­дуют шире использовать спазмолитики и обезболивающие сред­ства. При слабости родовой деятельности наряду с общеприня­тыми родостимулирующими средствами целесообразно вводить 5—7 ЕД инсулина, 30—50 мг гидрокортизона. Важно своевре­менно устранить утомление роженицы, корригировать кислотно-основное состояние введением 5% раствора натрия гидрокарбо­ната (200 мл), проводить профилактику кровотечения в после­родовом и раннем послеродовом периодах.

Целью лечебно-профилактических мероприятий при ожирении являются попытка восстановления нарушенных обменных про­цессов, создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, т. е. при снижении калорийности пищи и повышении физической активности. Поскольку повышенное образование жира и отло­жение его в организме идет в основном за счет перехода угле­водов в жиры, калорийность пищи должна быть уменьшена за счет углеводов до 2500 ккал (10 467 кДж) в сутки. Углеводы должны поступать в виде продуктов, содержащих растительнуюклетчатку: хлеб, овощи, фрукты, ягоды Количество сахара, ва­ренья, конфет, меда должно быть резко сокращено. Между тем больные должны получать не менее 100—130 г/сут углеводов. Рекомендации многих акушеров сократить потребление углево­дов до 45—50 г в день нельзя считать убедительными, так как известно, что резкое ограничение углеводов усиливает переход белков в углеводы, и это ведет к изменению клеточного состава в организме. Кроме того, резкое ограничение углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жира в рационе питания больной.

80—90 г жиров должны поступать в виде сливочного, расти­тельного масла. Свиной, говяжий жир и маргарин не рекомен­дуются Потребление белков — основного пластического мате­риала для развивающегося плода и важной составной части гемоглобина— уменьшать не нужно. Мясо, рыба, яйца, молоко нужны беременным женщинам независимо от того, каким забо­леванием они страдают. При ожирении, особенно развившем­ся во время беременности, питание должно быть 5— 6-разо-вым, с ограничением поваренной соли до 5 г и сохранением витаминов и микроэлементов (во фруктах, овощах, соках) Осо­бое внимание нужно обратить на питание в период дородового отпуска, так как в это время меняются условия труда и сокра­щаются энергозатраты, поэтому калорийность пищи должна быть снижена. Если беременная женщина почему-либо нахо­дится на постельном режиме, калорийность пищи нужно умень­шить еще на 25—40%.

При правильном питании прибавление массы тела во вто­рую половину беременности не должно превышать 300 г в неделю. Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яб­лочные, молочные) 1 раз в 1 — 2 нед. При проведении «творож­ного дня» принимают 500—600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При «фруктовых», «ягод­ных» днях беременная получает 1 , 5 кг фруктов или ягод в день; при «кефирных» или «молочных» днях—1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии покоя (в по­стели). Под влиянием лечения диетой нормализуется соотно­шение между жировой и мышечной тканью, нарастает актив­ность липолитических ферментов, снижается уровень холестерина, фосфолипидов и общих липидов в крови.

Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансирован­ного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется лечебная гимнастика, значение которой заключается в увеличении энергозатрат, активизировании адреналовых механизмов, способствующих мобилизации жира из депо. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения и сопутствующих осложнений.

В связи с тем, что у женщин с ожирением нередко удается выявить скрытое течение сахарного диабета (нарушение толе­рантности к глюкозе), а на этом фоне осложнения беременно­сти, свойственные тучным женщинам, встречаются чаще (позд­ний токсикоз, гипотоническое кровотечение, антенатальная гибель плода), необходимо женщинам, страдающим ожирением, 2—3 раза  в течение беременности  определять сахар крови.

• Заболевания щитовидной железы и беременность
• Сахарный диабет и беременность
• Базовые алгоритмы обследования пациенток, обращающихся к лечащему врачу-гинекологу с теми или иными клиническими ситуациями.
• Краснуха и беременность
• Инфекционные заболевания у беременных