Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет — заболевание, в патогенезе которого ле­жит абсолютный или относительный недостаток инсулина в ор­ганизме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологи­ческие изменения в различных органах и тканях.

В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. По данным специализированных учреждений, число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает. Частота родов при сахарном диабете составляет 0,1—0,3% от общего числа родов Существует мнение, что из 100 беремен­ных женщин примерно у 2—3 имеются нарушения углеводно­го обмена.

Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров-гинекологов, эндокринологов и неонатологов, так как при этой патологии возникает большое число акушерских осложенений, отмечаются высокая перина­тальная заболеваемость и смертность и неблагоприятные по­следствия для здоровья матери и потомства.

Известно, что инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостаточности инсулина нарушается утилизация глюкозы и увеличивается глюконеогенез, в резуль­тате чего развивается гипергликемия — основной диагностиче­ский признак сахарного диабета.

Углеводный обмен при физиологической беременности изме­няется в соответствии с большими потребностями растущего плода  в энергетическом  материале,  главным  образом глюкозе.

Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсу­лину, усиленным распадом инсулина и увеличением циркуля­ции свободных жирных кислот Изменения углеводного обме­на связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентар­ного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липолитическому действию плацентар­ного лактогена в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для энерге­тических затрат матери, что тем самым сохраняет глюкозу для плода.

По своему характеру указанные изменения углевод­ного обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете, по­этому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

В клинике принято различать явный диабет беременных, транзиторный, латентный; особую группу составляют беремен­ные с угрожающим диабетом.

Диагностика явного диабета у беременных основана на на­личии гипергликемии   и   глюкозурии.   Выделяют   три степени тяжести диабета: легкая степень — уровень глюкозы в крови натощак не превышает 7,7 ммоль/л (140 мг%), отсутствует кетоз; нормализация гипергликемни достигается диетой; диа­бет средней тяжести — уровень сахара в крови натощак не превышает 12,21 ммоль/л (220 мг%), кетоз отсутствует или устраняется при соблюдении диеты; при тяжелом течении диа­бета уровень сахара в крови натощак превышает 12,21 ммоль/л (220 мг%), отмечается тенденция к развитию кетоза. Нередко отмечаются сосудистые поражения — ангиопатии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь мио­карда, трофические язвы голеней), ретинопатии, нефропатии (диабетический нефроангиосклероз).

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзисторный диабет. Эта форма диабета связана с беремен­ностью, признаки заболевания исчезают после родов, возмож­но возобновление диабета при повторной беременности.

Выделяют латентный или субклинический диабет, при кото­ром могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глю­козе. Заслуживает внимания группа беременных, у которых имееется риск заболевания диабетом. К ним относятся женщи­ны, имеющие больных диабетом родителей или близких род­ственников; родившие детей с массой тела более 4500 г; беременные с избыточной массой тела; беременные с глюкозурией.

Возникновение глюкозурии у беременных связано с пони­жением почечного порога проницаемости глюкозы. Полагают, что увеличение проницаемости почек для глюкозы обусловле­но действием прогестерона Глюкозурию при тщательном обсле­довании можно выявить почти у 50% беременных. Всем бере­менным данной группы необходимо определение содержания сахара в крови натощак; при получении величин выше 6,66 ммоль/л (120 мг%) показано проведение пробы на толе­рантность к глюкозе. Обычно используется следующая мето­дика: определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 30, 60, 90, 120, 180 мин после приема 50—100 г глюкозы (в за­висимости от массы тела беременной) в 250 мл воды. Парал­лельно  исследуют суточную мочу на содержание сахара.

Толерантность к глюкозе расценивается как нормальная, если уровень сахара в крови натощак не превышает 6,66 ммоль/л (120 мг%); через 1 час после нагрузки — 9,99    ммоль/л     (180    мг%)   и  через    2    часа — 6,66    ммоль/л (120 мг%). Содержание сахара в крови через 2 часа после нагрузки 8,32 ммоль/л (150 мг%) при нормальном уровне са­хара натощак и через 1 ч после нагрузки указывает на нали­чие латентного диабета. При диабетическом типе кривой уро­вень    сахара   в   крови     натощак     превышает     7,21     ммоль/л (130   мг%),   через   1    ч   после   введения   глюкозы   он   выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), через 2 ч —выше 8,32 ммоль/л (150 мг%).

Все беременные с выявленными нарушениями толерантности к глюкозе должны быть взяты на учет. Им назначают диету, бедную углеводами, после чего проводят повторную пробу на толерантность к глюкозе. При выявлении ее нарушений на фо­не диеты назначают в случае необходимости небольшие дозы инсулина. В течение беременности необходимы повторные исследования  гликемического  и глюкозурического профиля.

Нередко в начале развития диабета наблюдаются следую­щие клинические проявления болезни ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частое и обильное мочеиспускание), повышенный аппетит наряду с потерей массы тела и общей слабостью. Часто появляются кожный зуд, преимущественно в области  наружных половых органов, пиорея, фурункулез.

У беременных, страдающих сахарным диабетом, могут раз­виться такие тяжелые осложнения, как диабетическая и гипогликемическая кома Дифференциальный диагноз этих состоя­ний представлен в табл. 8

Диабет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений не отмечается Это ка­сается 1лавным образом легких форм заболевания

В большинстве случаев выявляются 3 стадии изменения клиники диабета. 1 стадия начинается с 10 нед беременности и продолжается 2—3 мес. Она характеризуется повышением толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину. Наблюдается улучшение компенсации диабета, что может сопровождаться гипогликемическими комами. Возникает необходимость уменьшения дозы инсулина на 1/3. И стадия возникает в 24—28 нед беременности; наступает снижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо уве­личение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3—4 нед до родов отмечается улучшение состояния больной. 3 стадия изменений связана с родами и послеродовым периодом. В про­цессе родов имеется опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глюкозе повышается. В пе­риод лактации потребность в глюкозе ниже, чем до беремен­ности.

Причины изменения течения диабета у беременных окон­чательно не установлены, но несомненно влияние изменений баланса гормонов, обусловленное беременностью.

На углеводный обмен у беременной оказывает влияние по­вышенная секреция кортикостероидов, эстрогенов и прогесте­рона. Особое значение придается плацентарному лактогену, который является антагонистом инсулина. Кроме того, установлено, что концентрация плацентарного лактогена у беремен­ных с сахарным диабетом выше, чем у здоровых.

В последние недели беременности снижение уровня глюко­зы в материнском организме связывают с усилением функции инсулярного аппарата плода и возрастающим потреблением глюкозы, переходящей из материнского организма.

Следует отметить, что инсулин через плаценту не проходит, в то время как глюкоза легко проникает от матери к плоду и обратно в зависимости от градиента концентрации.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказы­вают изменение функции почек, уменьшение реабсорбции глюкозы, которое наблюдается с 4—5 мес беременности, и нару­шение функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого са­харного диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в основном неблагоприятно. Усугубление сосудис­тых заболеваний наблюдается у 3% больных, ухудшение рети­нопатии— у 35%. Наиболее неблагоприятно сочетание бере­менности и диабетической нефропатии, так как часто наблю­даются развитие позднего токсикоза и многократные обостре­ния пиелонефрита.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождает­ся рядом особенностей, которые чаще всего являются след­ствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизволь­ное преждевременное прерывание беременности, поздний ток­сикоз, многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей Частота самопроизвольного прерывания беремен­ности колеблется от 15 до 31%; чаще появляются поздние вы­кидыши в сроки 20—27 нед

Высокая частота появления позднего токсикоза (30—50%) связана с большим числом предрасполагающих факторов: генерализованного поражения сосудов, диабетической нефропатии, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, многоводия, инфекции мочеполовых органов.

В большинстве случаев поздний токсикоз начинается до 30-й недели беременности; преобладающими клиническими симптомами являются артериальная гипертензия и отеки. Тя­желые формы позднего токсикоза наблюдаются преимуще­ственно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики токсикоза является компен­сация сахарного диабета с ранних сроков. В этом случае частота развития нефропатии снижается до 14%.

Терапия позднего токсикоза при сахарном диабете имеет ряд особенностей. При его возникно­вении наряду с инсулино- и диетотерапией должны соблюдать­ся общие принципы лечения этой патологии беременности. Однако наличие сахарного диабета требует осторожного при­менения нейролептических средств (дроперидол, аминазин); при наклонности к гипогликемии эти препараты не применяют­ся. В системе мероприятий для создания лечебно-охранитель­ного режима целесообразно применять димедрол (0,03 г 1 — 3 раза в сутки). Используется магния сульфат в индивидуаль­но подобранных дозах Антидиуретическая терапия должна проводиться малыми дозами и кратковременно в условиях постельного режима и малосолевой диабетической диеты. Назна­чают   спазмолитические   гипотензивные   средства    (папаверина, гидрохлорид, но-шпа, дибазол). Сульфаниламидные тиазидовые салуретики при сахарном диабете противопоказаны, Противопоказаны также разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Учитывая наклонность к ацидозу, необходимо прове­дение ощелачивающей терапии.

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20—30% случаев. Многоводие сочетается с поздним токсикозом, врож­денными уродствами плода и высокой перинатальной смерт­ностью (до 290%о). Развитие многоводия объясняют высокой концентрацией глюкозы в околоплодных водах и большим числом врожденных уродств плода. В большинстве случаев постельный режим и компенсация диабета способствуют сни­жению количества околоплодных вод. При выраженном многоводии показано ультразвуковое исследование с целью выявле­ния аномалии развития плода и срока беременности.

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей, которая выявляется у 16% больных, а острый пиелонефрит — у 6%. Сочетание диабетической нефропатии, пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим.

Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз) у больных диабетом встречают­ся гораздо чаще, чем у здоровых, что обусловлено частым до­срочным прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия, позднего токсикоза.

В послеродовом периоде часто возникают инфекционные осложнения, гипогалактия.

В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений.

Дети, рожденные женщинами с сахарным диабетом, имеют отличительные особенности. Высокий уровень глюкозы в плаз­ме крови у матери влияет на плод и стимулирует гиперплазию эмбрионального островкового аппарата и гиперинсулинизм эмбриона, что ведет к увеличенному образованию жиров и гликогена в организме плода и повышению его массы тела, к макросомии.

Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма. Характерными особенностями являются большая масса при рождении, не соответствующая сроку внутриутробного разви­тия, и внешний кушингоидный облик за счет увеличения мас­сы жировой ткани. Имеются изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, уменьшение массы мозга и вилочковой же­лезы. В функциональном отношении новорожденные отличают­ся незрелостью органов и систем. У них отмечается выраженный метаболистический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Часто наблюдаются респираторные расстройства. Высока пери­натальная летальность Частота врожденных аномалий состав­ляет 6—8%. Чаще всего наблюдаются пороки развития сер­дечно-сосудистой, центральной нервной и костной систем. Недо­развитие нижней части туловища и конечностей (синдром каудальной регрессии) встречается только при сахарном диабете. Вероятность развития сахарного диабета у ребенка состав­ляет 0,2 -8%.

Врачебная тактика при ведении беременных с сахарным диабетом должна основываться на следующих положениях. Необходимо тщательное обследование сразу же после установ­ления факта беременности для решения вопроса о допустимо­сти ее сохранения. Следует добиваться полной компенсации диабета назначением диеты и инсулинотерапии. Важными яв­ляются профилактика и терапия осложнений беременности, ра­циональный выбор срока и способа родоразрешения, специали­зированный уход за новорожденным.

Противопоказаниями для продолжения беременности яв­ляются наличие сахарного диабета у обоих родителей; инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; диа­бет, осложненный ангиопатией (ретинопатия, нефроангиосклероз с артериальной гипертензией или азотемией); сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза; сочетание сахар­ного диабета и резус-конфликта.

В случае сохранения беременности главным условием яв­ляется полная компенсация сахарного диабета. Многочислен­ными исследованиями показано, что минимальная перинатальная смертность и заболеваемость детей наблюдается в группе б е -ременных, у которых в результате компенсации диабета су­точные колебания уровня сахара в крови не превышали 5,55— 8,32 ммоль/л   (100—150 мг%).

В лечении сахарного диабета важное значение имеет диета, направленная на нормализацию углеводного обмена. В осно­ву питания положена диета № 9 по Певзнеру, включающая нормальное содержание полноценных белков (120 г), ограни­чение жиров до 50—60 г и углеводов до 200—250 г с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2000—2500 ккал (8374—10467 кДж). При составлении диеты в домашних условиях можно рекомендовать таблицу эквива­лентов, исходя из хлебной единицы, равной 12 г углеводов. Диета должна быть полноценной в отношении витаминов. Целесобразно назначение аскорбиновой кислоты до 200— 300 мг в день

Пищу следует принимать 5—6 раз в день. Необходимо строгое соответствие во времени между инъекцией инсулина и приемом пищи.

Все больные сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Большинство авторов рекомендуют применять комбинацию инсулина быстрого и пролонгирован­ного действия. Только простой инсулин рекомендуется при непереносимости больных к препаратам продленного действия, в состоянии кетоацидоза, в родах и в раннем послеродовом периоде, когда в связи с особой лабильностью обменных про­цессов возникает необходимость в частом изменении дози­ровки инсулина. Пероральные антидиабетические препараты применять во время беременности не следует.

Для установления дозы инсулина необходимо измерять ко­лебания содержания сахара в крови (натощак и еще в 4 пор­циях в течение дня), определять глюкозурию и концентрацию ацетона в 3—4 порциях мочи в сутки. Инсулин назначают в таких дозах, которые поддерживали бы количество сахара на уровне 5,55—8,32 ммоль/л (100—150 мг%) и приводили к отсутствию глюкозурии и кетонурии. Примерный расчет инсулина: 6—8 ЕД на каждые 50 мг% (2,77 ммоль/л) гликемии свыше физиологических норм. Наличие глюкозурии (больше 1,1%) во всех порциях мочи требует увеличения дозы инсули­на на 4—8 ЕД при каждой инъекции.

Учитывая изменчивость потребности в инсулине в течение беременности, необходимо госпитализировать беременных не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, в 20—24 нед беременности, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине, и в 32 нед, когда нередко присоединяется поздний токсикоз беременных и требуется тщательный контроль за сосостояппсм плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Вне этих сроков стационарного лечения больная должна находиться под систематическим наблюдением акушера и эндо­кринолога; в первой половине беременности—1 раз в 2 нед, во второй половине — еженедельно.

Одним из сложных вопросов является выбор срока родоразрешения, так как в связи с нарастающей плацентарной недостаточностью имеется угроза антенатальной гибели плода и в то же время плод при сахарном диабете у матери отли­чается выраженной функциональной незрелостью.

Донашивание беременности допустимо при неосложненном течении ее и отсутствии признаков страдания плода. Большин­ство клиницистов полагают необходимым досрочное родоразрешение; оптимальными считают сроки 35—38 нед.

Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуаль­ным с учетом состояния матери, плода и акушерского анамне­за. При ведении родов через естественные родовые пути необ­ходимо учитывать крупные размеры плода, в результате чего пропорция между размерами таза матери, головки и плечиков плода нарушена и возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Частое осложнение родов первичной и вторичной слабостью родовых сил требует своевременной коррекции. Следует обратить внимание, что у женщин с длительным тече­нием диабета (с детского возраста) довольно часто встречается поперечносуженный таз.

Инсулинотерапия продолжается в родах и при операции кесарева сечения. В связи с лабильностью обменных процес­сов необходимо использовать простой инсулин под контролем определения сахара в крови каждые 4—5 ч. Частота опера­ции кесарева сечения у больных сахарным диабетом доходит до 50%. Показаниями к кесареву сечению служат: прогрессирование диабетической ангиопатии (ретинопатия, гломерулосклероз); лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу; прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности больше 36 нед; тяжелый поздний токсикоз беременных; тазо­вое предлежание плода, гигантский плод. В послеродовом периоде часто возникают инфекционные осложнения.

Новорожденные у женщин с сахарным диабетом, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные, нуждающиеся в специальном уходе. В первые часы жизни вни­мание должно быть обращено на выявление и борьбу с респи­раторными расстройствами, гипогликемией, ацидозом, пора­жением центральной нервной системы

Тщательный контроль за состоянием беременной, компен­сация нарушений углеводного обмена, предупреждение и лече­ние осложнений беременности, выбор наиболее рационального метода и срока родоразрешения, а также выхаживание ново­рожденных позволили значительно улучшить акушерские по­казатели специализированных по сахарному диабету родовспо­могательных   учреждений.

В настоящее время признано важным готовить женщину, страдающую сахарным диабетом, к беременности. Необходимо обеспечить полную нормализацию обменных процессов у боль­ных еще до наступления беременности. Это предохранит плод в критический для него период раннего эмбриогенеза от повреждающего влия­ния обменных нарушений у матери. Кроме того, недостаточно компенсированный диабет (не только у женщин, но и у муж­чин)   отрицательно влияет на зачатие.

• Заболевания щитовидной железы и беременность
• Ожирение и беременность
• Базовые алгоритмы обследования пациенток, обращающихся к лечащему врачу-гинекологу с теми или иными клиническими ситуациями.
• Краснуха и беременность
• Инфекционные заболевания у беременных