Краснуха и беременность

Краснуха относится к так называемым детским инфекциям. Долгие годы это заболевание не привлекало внимания акушеров-гинекологов. В 1942 г. из Австралии поступило сообщение Greeg о том, что вирус краснухи может вызвать врожденные уродства плода. Дальнейшие наблюдения во всем мире, особен­но в период эпидемических вспышек заболевания, подтвердили эти данные.

С 1972 г. употребляется единый термин «краснуха» взамен неоправданных названий «коревая краснуха» и «скарлатиноз­ная краснуха».

Вирус краснухи нестоек во внешней среде, распространяется воздушно-капельным путем. Для заражения требуется длитель­ный тесный контакт, однократного общения недостаточно. Этим краснуха отличается от кори, ветряной оспы, эпидемического паротита. Инкубационный период продолжается 15—21 день. Через носоглотку по лимфатическим сосудам вирус распростра­няется по всему организму.

У детей заболевание протекает легко и начинается остро с появления сыпи. У взрослых высыпанию предшествуют прод­ромальные явления в течение 1—3 дней. В этот период воз­никают недомогание, головная боль, адинамия, а также озноб, миалгии, бессонница, насморк, першение и боль в горле, свето­боязнь, слюнотечение. Это затрудняет правильное распознавание и изоляцию взрослых больных. Сыпь при краснухе бледно-ро­зовая, мелкопятнистая, не возвышается над поверхностью кожи. Элементы размером 2—5 мм, круглой или овальной формы; у взрослых сыпь обильная, нередко сливающаяся в эритематозные поля, как это бывает при скарлатине. Сыпь появляется на лице и быстро распространяется по всему телу. Особенно много элементов сыпи на спине, ягодицах, разгибательных поверх­ностях рук и ног. На ладонях и подошвах сыпи не бывает. Через 1 — 3 дня она внезапно исчезает, не оставляя пигментации и шелушения.

У взрослых заболевание протекает значительно тяжелее, чем у детей, с выраженной общей реакцией, катаром верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, мышечными болями. Средне-тяжелое и тяжелое течение наблюдается у половины заболевших взрослых, у детей только в 4%. В отличие от детей у взрослых нередко наблюдается значительная лихорадка, достигающая 38°С и продолжающаяся от 1 до 11 дней В подавляющем большинстве случаев характерным и ранним симптомом крас­нухи   у   взрослых   является   системное   увеличение   лимфоузлов, особенно затылочных и заднешейных. Лимфаденит появляется на 5—10 дней раньше сыпи и сохраняется в течение 2 и более недель после высыпания

Наряду с типичной клинической картиной болезни, примерно с той же частотой встречаются бессимптомные, стертые формы краснухи, затрудняющие диагностику, но способные привести к тем же осложнениям, что и клинически выраженные формы, в том числе к внутриутробному поражению плода.

У детей краснуха, как правило, протекает без осложнений. У взрослых заболевание довольно часто вызывает серьезные осложнения. Самым частым из них является поражение суста­вов. Артралгии и артриты встречаются у 1/3 всех заболевших взрослых, особенно у женщин и девочек-подростков Чаще всею страдают мелкие суставы кистей рук, коленные и локтевые суставы Самое тяжелое, хотя и довольно редкое осложнение краснухи, — энцефалит. Возникает он у женщин через несколько дней после появления сыпи. Тяжелые неврологические явления отмечаются в 60% случаев, смертельные исходы — у 15—50% заболевших. Иногда краснуха сопровождается тромбоцитопенической пурпурой.

В анализах крови при краснухе наиболее типично обнару­жение плазматических клеток, количество которых может до­стигать 15—20%. Наличие этих клеток наряду с гиперплазией лимфоидной ткани может служить достоверным признаком крас­нухи. Краснуху необходимо дифференцировать от других инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся сыпью. Это особенно важно во время беременности.

Корь имеет более короткий инкубационный период (9— 10 дней), при ней более выражены интоксикация и катаральные явления. Высыпанию при кори предшествуют в течение 2—3 дней высокая лихорадка, «лающий» кашель, конъюнктивит, общая интоксикация. На слизистой оболочке рта &а 1—2 дня до появ­ления сыпи можно обнаружить пятна Филатова— Коплика. Для кори типична этапность высыпания: в первые сутки—на лице, шее и груди; во вторые — на туловище и руках; на третьи — на ногах. Сыпь при кори крупная, ярко-красная, розеолезная, с неровными контурами, особенно густая на лице. Сыпь исче­зает в том же порядке, что и появляется, оставляя после себя пигментацию,  которая сохраняется в  течение 3—5 дней.

Скарлатину от краснухи отличают четко отграниченная яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, ангина, мелкоточечная сыпь на гиперемированной основе. Сыпь появ­ляется на сгибательных поверхностях рук и ног, в подмышечных и паховых областях, в нижней части живота. Типичны бледный носогубной треугольник и белый дермографизм.

Нелегко дифференцировать краснуху и инфекционный мононуклеоз, при котором наблюдаются более распростра­ненный лимфаденит, болезненность лимфоузлов при пальпации, эфемерность сыпи (смена одних элементов другими) и наличие гепатолиенального синдрома, который никогда не бывает при краснухе.

От краснухи следует отличать аллергическую сыпь, в частности медикаментозную Аллергическая сыпь чаще распо­лагается очагами, не бывает диффузной, сопровождается зудом кожи, исчезает под влиянием антигистаминных средств

В нашей стране, как и за рубежом, исследовано состояние иммунитета к краснухе среди взрослого населения, в частности определено количество неиммунных к краснухе женщин детородного возраста. Количество восприимчивых к краснухе бере­менных женщин, которым грозит непосредственная опасность заражения, колеблется от 3 до 8%, в некоторых районах страны достигает 11 —15%.

Вирус краснухи проявляет исключительный тропизм к моло­дой эмбриональной ткани плода, с чем связана эмбриопатия при этом заболевании Поражение плода вирусом краснухи многообразно. Выделяют «классический синдром врожденной краснухи», который включает триаду наиболее типичных анома­лий развития, катаракту, пороки сердца и глухоту. Кроме «клас­сического», существует «расширенный» синдром краснухи, в ко­торый, помимо трех названных пороков, входит множество других аномалий развития, характерных для этой инфекции: микроцефалия, увеличенный родничок, поражение головного мозга, 1лаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмо­ния, гепатит, поражение вестибулярного аппарата, пороки раз­вития скелета, поражение трубчатых костей, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовых органов

Среди неонатальных проявлений краснухи наиболее харак­терна тромбоцитопеническая пурпура, которая сохраняется в течение 2 нед—3 мес Типичны гепатиты с желтухой, гемоли­тическая анемия с ретикулоцитозом и деформированными эри­троцитами, незаращение переднего родничка с плеоцитозом спинномозговой жидкости, интерстициальная пневмония, пора­жение трубчатых костей, выявляемое при рентгенологическом исследовании и заключающееся в чередовании участков уплот­нения и разрежения кости. Из пороков сердца самым частым является незаращение артериального (боталлова) протока, нередко в сочетании со стенозом легочной артерии. Встречаются также стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочко­вой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных сосудов. Пороки «синего» типа при краснухе встречаются редко.

Наиболее типичное поражение глаз — катаракта — результат прямого действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике несколько лет. Катаракта может отсутствовать при рождении и появиться в периоде новорожденности. Глаукома встречается в 10 раз реже катаракты и нередко в дальнейшем прогрессирует. Кроме того, при врожденной крас­нухе могут быть выявлены пигментная ретинопатия, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век.

Самым частым дефектом при врожденной краснухе является глухота, нередко сочетающаяся с вестибулопатией — дефектом кортиева органа.

Поражения нервной системы не всегда диагностируются при рождении, между тем они очень серьезны и проявляются в дви­гательных нарушениях (судороги, параличи), в снижении интел­лекта (от небольшого отставания до идиотии), микроцефалии, гидроцефалии.

Дети с врожденной краснухой часто рождаются с малой массой тела и ростом и в дальнейшем отстают в физическом развитии.

Помимо наиболее типичных аномалий развития, входящих в «расширенный синдром краснухи», встречаются более редкие поражения, такие как незарастающие роднички, «волчья пасть», атрезия слуховых проходов, spina bifida, sternum bifidum, крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двухдолевые почки, дву­рогая матка, пилоростеноз, облитерация желчных ходов, дерматоглифии, пигментные пятна и т. д. Для краснухи характерно сочетание нескольких пороков развития.

У детей, рожденных матерями, имевшими контакт с боль­ными краснухой, врожденные аномалии развития находят в 0,6% случаев.

Чем меньше срок беременности, при котором женщины бо­леют краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Наиболее опасен I триместр беременности, но и во II и даже в III триместре возможно рождение больных детей. Частота поражения зависит, кроме того, от биологических свойств вируса. Тератогенная опасность краснухи в первый месяц беременности составляет 35—50%, во 2-й месяц — 25%, в 3-й —7—10%. Считается что в первые 3 мес беременности опасность приближается к 100%. По данным некоторых авторов, заболевание жен­щины краснухой за 6—12 мес до зачатия может в ряде случаев привести к внутриутробному поражению плода.

Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется не только тератогенным действием. Краснушная инфекция в ранний период беременности в 10—40% случаев может привести к спонтанным абортам, в 20%—к мертворождениям; 10—25% детей,  рожденных  живыми,  умирают  в   неонатальном   периоде. Частота мертворождаемости составляет 7,2% при заболевании женщины в 1 три­местре беременности, 4,6%—при заболевании во II триместре и 1,7%—в III триместре. Постнатальная смертность обусловлена пороками сердца, сепсисом и общим недоразвитием.

Осложнения, возникающих у плода, при заболевании мате­ри краснухой в различные сроки беременности:

Срок   инфицирования   матери       Последствия    для   плода

3-7   нед     - Смерть плода и аборт

2-6    нед   - Катаракта,    микроофтальмия,

5-7   нед    - Пороки сердца

5-12   нед  - Поражение    внутреннего  уха и слуха
          8—9   нед - Пороки    развития    молочных зубов

Заболевание женщины краснухой в I триместре при досто­верном подтверждении клиническими, эпидемиологическими и лабораторными данными является абсолютным показанием для прерывания беременности. При контакте беременной женщины с больным краснухой необходимо проведение срочного (в тече­ние максимум 10—12 дней после контакта) серологического об­следования. При серонегативной реакции требуются тщательное клиническое наблюдение и повторное серологическое обследова­ние через 10—20 дней с целью выявления бессимптомной инфекции. Назначение у-глобулина не рекомендуется, особенно при отсутствии возможности проведения серологического контроля. у-Глобулин, введенный сразу после контакта с инфекцией или даже до него, не предотвращает вирусемии и тератогенного дей­ствия краснухи.

У подавляющего большинства лиц, переболевших краснухой, формируется стойкий иммунитет. Однако 0,3—4,2% людей бо­леют краснухой повторно.

Краснуха обычно не требует никакого лечения, кроме по­стельного режима. Только при осложнениях возникает потреб­ность в лечении. При артралгиях назначают анальгетики и мест­ное тепло. Менингоэнцефалит возникает редко, но в этих слу­чаях нужны срочная госпитализация в инфекционную больницу и комплексное лечение противовоспалительными, дезинтоксикационными, противосудорожными, дегидратационпыми и другими средствами.

Женщинам, переболевшим краснухой, можно рекомендовать беременность не раньше, чем через 6 мес после выздоровления.

• Грипп и беременность
• Инфекционные заболевания у беременных
• Аппендицит и беременность
• Ожирение и беременность
• Близорукость и беременность