Заболевания   щитовидной  железы и беременность

Клиническими и экспериментальными исследованиями по­казано, что нарушение функции щитовидной железы приводит к серьезным осложнениям развития беременности: выкидышам, токсикозам,   мертворождению,   аномалиям   развития   плода.

Установлено, что беременность сопровождается усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки, пока не функционирует щито­видная железа плода. Тиреоидные гормоны имеют большое физиологическое значение для развития плода, процессов рос­та и дифференциации тканей. Во время физиологической бе­ременности вследствие увеличения концентрации тироксинсвязывающих глобулинов, обусловленного высоким уровнем эстроге­нов, у беременных возрастает содержание в крови связанных форм тиреоидных гормонов; общего тироксина и общего трийодтиронина. В то же время кон­центрация свободных, активных фракций гормонов соответ­ствует их уровню вне беременности.

Щитовидная железа плода начинает функционировать срав­нительно рано — с 12—16-й недели внутриутробного развития; к моменту родов гипофизарно-тиреоидная система плода нахо­дится в функционально активном состоянии.

В настоящее время известно, что тиреоидный гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы, через плаценту не проникает. Что касается проницаемости плаценты для тиреоидных гормонов — тироксина и трийодтиронина, то общепризнано, что они проникают через плаценту, причем переход возможен в обоих направлениях — от матери к плоду и от плода к матери.

Несомненно, что нормальная функциональная активность щитовидной железы матери и плода необходима для правиль­ного развития беременности и плода.

Развитие беременности возможно как при заболеваниях, обусловленных повышением функции щитовидной железы (чаще всего при диффузном токсическом зобе), так и при пониженной ее функции  (различных формах гипотиреоза).

Наиболее часто встречается сочетание беременности и диф­фузного токсического зоба — заболевания, обязательным и ос­новным компонентом патогенеза которого являются диффузная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы и ее гипер­функция, выбывающая изменения в различных органах и тканях. Данные о частоте диффузного токсического зоба у бере­менных весьма разноречивы   (0,19—4%).

При ведении беременных с патологией щитовидной железы важной является оценка степени нарушения ее функции. При этом приходится дифференцировать патологические нарушения от изменений, связанных с беременностью.

Для диагностики нарушений функций щитовидной железы наряду с данными клинического обследования имеют значение результаты лабораторных методов исследования. Наиболее информативным является определение уровня тиреоидных гор­монов в крови радиоиммунологическим методом. Нормальными показателями для общего трийодтиронина (Т₃) являются 1,17— 2 , 5  нмоль/л,  для   общего   тироксина    (Т₄) — 62—141    нмоль/л, для тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) —0,6—3,8 мМЕ/л. У беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, значительно увеличено содержание общего и свободного тирок­сина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза. Косвенно об этом можно судить по определению содержания белковосвязанного йода (БСИ), нормальные пределы которо­го в крови составляют 394—709 нмоль/л. При диффузном ток­сическом зобе содержание белковосвязанного йода увеличено. Менее точный метод определения функции щитовидной желе­зы — исследование основного обмена, который у больных диф­фузным токсическим зобом повышается более чем на 25%.

Дополнительным лабораторным методом является регистра­ция ЭКГ, при которой выявляются синусовая тахикардия, уве­личение электрической систолы и систолического показателя, повышенный вольтаж зубцов ЭКГ и др. Эти изменения указы­вают на дистрофические процессы в миокарде в связи с раз­витием тиреотоксикоза.

Течение заболевания во время беременности имеет свои особенности. Обычно беременные предъявляют жалобы на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дро­жание рук, экзофтальм и увеличение шеи в области щитовид­ной железы.

При осмотре беременных обращают на себя внимание осо­бенности их поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. У большинства женщин нами обнаружено диффузное увеличение щитовидной железы I I — I I I степени. Узловой токсический зоб встречается у 10% беременных с патологией щитовидной железы.

В первой половине беременности у всех женщин отмечает­ся тахикардия в покое, степень которой зависит от тяжести заболевания. Во второй половине беременности у части жен­щин частота сердечных сокращений нормализуется в связи с ремиссией заболевания, у некоторых могут развиться сим­птомы сердечной недостаточности.

Артериальное давление в пределах нормальных цифр было нами отмечено у 35% беременных. У 40% беременных в пер­вой половине беременности была артериальная гипотензия, ко­торая исчезла во второй половине. При заболевании средней тяжести отмечается тенденция к незначительному повышению систолического и понижению диастолического артериального давления; высокое пульсовое давление определяется у 25% беременных,  что  свидетельствует  о тяжести  тиреотоксикоза.

Экзофтальм выражен у 60% женщин, у большинства из них – умеренный.   Припухлосгь век, изменения конъюнктивы не наблюдались. Из глазных симптомов чаще всего был выражен симптом Грефе.

Рекомендуется для постановки правильного диагноза опираться на такие симптомы как уменьшение мас­сы тела или неспособность увеличить ее при хорошем аппетите, непереносимость высокой температуры окружающей среды, частый пульс во время сна и признаки экзофтальма в сочета­нии с ретракцией век.

В момент обострения заболевания у всех больных отмеча­лось повышенное потоотделение (симптом «теплых влажных ладоней»). У 1/3 беременных установлен субфебрилитет в ран­ние сроки беременности, который мог быть и не связан с тирео­токсикозом Клинические проявления заболевания сопровож­дались повышением секреции тиреоидных гормонов.

Течение заболевания во время беременности бывает раз­личным и зависит от формы тиреотоксикоза. При легких фор­мах болезни со второй половины беременности состояние обыч­но улучшается и у 28% женщин спонтанно становится эутиреоидным, что можно объяснить увеличением во время бере­менности гормоносвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности. При средней тяжести тиреотоксикоза развитие беременно­сти значительно реже сопровождается улучшением общего со­стояния. У большинства женщин, начиная с 28—30-й недели беременности развиваются явления сердечной недостаточно­сти. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сер­дечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функциони­рующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердеч­ной деятельности. У больных часто возникают выраженная 'тахикардия (частота сердечных сокращений — 120—140 в мин), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда отмечается нарушение ритма сердечной деятельности по типу мерцательной аритмии.

У большинства женщин, страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частым и характерным осложнением ее является невынашивание. При­знаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, со­провождающимся усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, усиленно продуцируемый тироксин оказывает отри­цательное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту. Угрожающий выкидыш или преждевременные роды чаще наблюдаются при заболевании средней тяжести, Довольно часто у беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается токсикоз беременных, преиму­щественно ранний. Развитие токсикоза первой половины бере­менности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связать с изменениями в центральной нервной системе и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.

Поздний токсикоз беременных развивается реже, главным образом у больных с выраженными нарушениями функции щи­товидной железы. В клинике позднего токсикоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.

Клинические наблюдения показывают, что роды у большин­ства больных диффузным токсическим зобом протекают без особых осложнений Характерно быстрое течение родового про­цесса. У большинства первородящих продолжительность родов составила 10 ч. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связать, прежде всего, не с данной эндокринной патологией, а с наличием в анамнезе больных инструментальных вмеша­тельств при самопроизвольных выкидышах.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кро­вотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, так как при патологии щитовидной железы имеются наруше­ния в системе гемостаза.

У больных токсическим зобом не наблюдается заметного увеличения частоты послеродовых заболеваний. У 40% родиль­ниц выявляется недостаточная лактация. Заслуживает особого внимания обострение тиреотоксикоза в первые сутки после ро­дов. Эти родильницы предъявляют жалобы па сердцебиение, слабость, повышенное потоотделение, тремор рук. Симптомы усиливаются в связи с лактацией. Резкое обострение заболе­вания является показанием для подавления лактации и начала лечения мерказолилом. Следует отметить, что в связи с быст­рым переходом через барьер молочной железы ряда лекар­ственных веществ лечение тиреотоксикоза нужно проводить с большой острожностью и при необходимости терапии следует прекратить кормление ребенка

Особое значение приобретают вопросы лечения заболева­ний щитовидной железы при беременности, так как необхо­димо учитывать возможность неблагоприятного влияния на плод нарушенной функции щитовидной железы и действия ле­карственных средств. Лечение беременных с токсическим зобом мы проводили в зависимости от степени нарушения функции щитовидной железы

Большое значение при ведении беременной с тиреотокси­козом следует придавать соблюдению правильного режима работы и отдыха; по возможности должны быть исключены пси­хические травмы.

Больным рекомендуется диета, богатая витаминами. Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, на­стой пустырника).

Основная часть наблюдаемых нами беременных (66%) получали лечение дийодтирозином. Обычно препарат назначали по 0,05 г 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза; при заболевании средней тяжести дозу увеличивали до 0,15— 0,2 г/сут. Назначение дийодтирозина прекращали за 2—3 нед до родов.

В результате проведенного лечения йодистыми препаратами улучшение наступило у 60% беременных; терапевтический эф­фект был недостаточным у  15%   и отсутствовал у  25%.

Применение йодистых препаратов давало заметный эффект только при лечении легких форм токсического зоба. В связи с этим особого рассмотрения заслуживает использование для лечения беременных мерказолила и хирургического метода.

В литературе имеются сообщения о положительном эффек­те лечения беременных небольшими дозами производных тиоурацилов. Мы располагаем известным опытом лечения мерказолилом во время беременности и полагаем, что при выра­женных формах тиреотоксикоза и отказе беременной от опе­ративного лечения допустимо использование мерказолила в ран­ние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови.

Известная опасность для плода при использовании антитиреоидных средств во время беременности привлекает внима­ние клиницистов к хирургическим методам лечения токсиче­ского зоба.

Мы полагаем, что операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффуз­ного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе. Наиболее целесообразно осуществлять операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение в более ран­ние сроки чаще приводит к спонтанному аборту. В качестве предоперационной подготовки используют йодистые препараты, преднизолон, витамины. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назна­чать средства, снижающие возбудимость матки, и препараты прогестеронового ряда.

У больных с артериальной гипертензией целесообразно наз­начение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Антитиреоидный эффект резерпина зависит от выра­женного симпатолитического действия и, по-видимому, не свя­зан с подавлением тиреотропной функции гипофиза. В средних терапевтических дозах резерпин не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и новорожденного.

Проведенные исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на плод и новорожденного нарушений функцио­нального состояния щитовидной железы у беременных, свя­занных как с избытком, так и с недостатком в материнском организме тиреоидных гормонов. Их назначение в процессе формирования плода полностью не изучено, но установлено, что они оказывают влияние на его рост и развитие, процессы оссификации и развитие легочной ткани, на процессы миелогенеза головного мозга.

Следует отметить, что у определенного числа детей (35%) мы не могли выявить каких-либо патологических изменений в периоде новорожденное. Их матери получали во время беременности лечение, нормализующее функцию щитовидной же­лезы. У 65% детей были обнаружены органические и функцио­нальные нарушения. Пороки развития установлены у 19% детей: у 4%—пороки развития мозга; у 0,8% — сердечно-сосудистые аномалии; у 8,6%—аномалии развития половых желез (крипторхизм, гипоспадия, водянка яичек); у 4%—грыжи пупочные и паховые; у 0,8%—дефект мягкого неба; у 0,8% — болезнь Дауна.

Представлялось важным выяснение степени нарушения функции щитовидной железы во время беременности у матерей этого контингента детей. Оказалось, что у 1/4 беременных была легкая форма диффузного токсического зоба, у остальных — средней тяжести. Соответствующей терапии беременные не получали.

Учитывая возможность передачи эндокринных заболеваний от матери к ребенку по принципу «орган к органу», было изу­чено функциональное состояние щитовидной железы новорож­денных. При выраженном тиреотоксикозе у беременных в кро­ви у новорожденных обнаруживались низкие цифры СБИ — 386 нмоль/л (4,9 мкг%), что можно, по-видимому, объяснить снижением секреции тиреоидных гормонов в результате подав­ления тиреоидной функции гипофиза плода повышенно секретируемыми материнскими тироксинами.

У 12% новорожденных были обнаружены клинические про­явления гипотиреоза: сухая, отечная кожа, «пергамептность» костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщение языка, мышечная гипотония, пупочная грыжа, гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и склонность к запо­рам. Клинические проявления гипотиреоза во всех случаях со­четались с пониженным содержанием СБИ в крови как при рож­дении, так и в первые 2 нед жизни. У половины новорожденных гипотиреоз был преходящим, и в дальнейшем функция щито­видной железы нормализовалась, у половины детей потребовалась заместительная тиреоидная терапия

Врожденный тиреотоксикоз наблюдался нами у 2 детей, у которых были обнаружены незначительное увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардия, выраженное беспо­койство и повышенная двигательная активность. В плазме кро­ви у этих детей отмечалось увеличенное количество СБИ — 1024 нмоль/л (13 мкг%). Им была назначена соответствующая терапия. В обоих наблюдениях патология щитовидной желе­зы имелась у нескольких членов семьи, что указывало на наследственную предрасположенность к данному заболева­нию.

Изменения со стороны центральной нервной системы были выявлены у 30% детей. Они выражались в наличии гидро- и микроцефалии, в функциональных изменениях (повышенная нервная возбудимость, судороги, гиперрефлексия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта).

При ведении беременных с диффузным и узловым токси­ческим зобом рекомендуется следующая тактика. При легкой форме диффузного токсического зоба беременность может быть сохранена, но требуется обязательное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и лечение дийодтирозином в первой половине беременности.

Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения в конце I триместра беременности или прерывания беременности и обязательного последующего лече­ния тиреотоксикоза.

При  узловых   формах   зоба   показано   оперативное  лечение.

Беременность противопоказана при тяжелой форме токси­ческого зоба. Женщину, страдающую заболеванием щитовидной железы, необходимо госпитализировать в ранние сроки бере­менности, так как именно в это время наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности.

Во время беременности за больной с тиреотоксикозом осу­ществляется диспансерное наблюдение с участием эндокрино­лога и соответствующее лечение. Обязательна госпитализация при ухудшении состояния или возникновении осложнений бере­менности (угроза прерывания беременности и токсикозы бере­менных).

Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяется кардиальная терапия. В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профи­лактика  кровотечения

Дети, рожденные матерями с заболеванием щитовидной же­лезы, нуждаются в дифференцированной лечебно-профилактиче­ской помощи.

Развитие беременности при гипотиреозе наблюдается реже, чем при токсическом зобе, что обусловлено неблагоприятным влия­нием дефицита тиреоидных гормонов на репродуктивную систему.

Гипотиреоз — симптомокомплекс, который возникает при зна­чительном ограничении поступления в организм тиреоидных гор­монов. Выражение формы гипотиреоза носят название микседемы; при атиреозе развиваются явления кретинизма.

Беременность может наблюдаться у женщин с врожденным гипотиреозом и приобретенным гипотиреозом: после оперативного вмешательства на щитовидной железе и при вторичном гипотиреозе церебрально-гипофизарного происхождения.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко снижена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюда­ется задержка созревания премордиальных фолликулов, проис­ходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела.

Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторич­ной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состоя­ние.

Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае дона­шивания   беременности  рождаются   неполноценные  дети.

В литературе имеется описание отдельных наблюдений бере­менности и родов у больных микседемой. Во всех наблюдениях исходы беременности были неблагополучными

Течение заболевания при беременности имеет свои особен­ности. При недостаточной компенсации гипотиреоза у беремен­ных имеются следующие клинические признаки болезни. Жен­щины жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, су­хость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры. При осмотре обращают внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки, замедленная речь, медлитель­ность движений, хриплый голос. Определяется брадикардия — 52—60 сокращений сердца в 1 мин. В крови определяется низ­кий уровень тиреоидных гормонов при повышенном содержании тиреотропного гормона гипофиза. Для беременных характерно повышение содержания холестерина в крови — до 9,36 ммоль/л (360   мг%).

Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. Обращает на себя внимание, что у больных, постоянно прини­мавших определенные дозы тиреоидина, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что прежде всего выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным уве­личением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери.

Беременность нередко осложняется эклампсией и внутриут­робной смертью плода; дети рождаются с глубокими аномалиями развития. Даже субклинические формы гипотиреоза со­провождаются невынашиванием беременности. Довольно частым осложнением беременности при гипотиреозе является развитие железо-фолиеводефицитной, так называемой тиреопривной, ане­мии. Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость сократительной деятельности матки.

Основным принципом лечения беременных, страдающих гипотиреозом, является замещение недостаточной функции щито­видной железы. Для этого беременным следует назначать тиреоидин или комбинацию тиреоидина и трийодтиронина в зави­симости от степени тяжести гипотиреоза Контролем лечения служат оценка общего состояния, определение СБИ и тиреоидных гормонов. Дозировка препаратов должна изменяться в со­ответствии с этими показателями и сроком беременности. Мы считаем, что не следует полностью прекращать прием тиреоидных гормонов из-за опасности истощения щитовидной железы плода. Известно, что гипофункция эндокринных желез матери приводит к преждевременному развитию и функциональному со­зрева
Похожие статьи

• Сахарный диабет и беременность
• Ожирение и беременность
• Базовые алгоритмы обследования пациенток, обращающихся к лечащему врачу-гинекологу с теми или иными клиническими ситуациями.
• Краснуха и беременность
• Инфекционные заболевания у беременных