ГОНОРЕЯ. Вызывается грам-отрицательным диплококком Нейссера. В природе существует только один хозяин гонококка-человек. Микроорганизм может существовать на слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим, кубическим и плоским неороговевающим эпителием. Чаще всего поражаются оболочки мочеполового тракта. Организм очень чувствителен к условиям внешней   среды.   Оптимальными   для   развития   микроорганизма   являются следующие    условия:    рН=7,4,    температура    35,5°С,    содержание    С02    в окружающей среде 2-10%.

Эпидемиология. Гонорея широко распространённое заболевание: ежегодно в мире регистрируется более 25 млн. новых случаев, при этом известно, что более половины всех случаев заболевания остаются нераспознанными. Женская Г. часто протекает бессимптомно, поражая эндоцервикс. У женщин наиболее высокая заболеваемость отмечается в возрасте 15-24-29 лет, в котором регистрируется 75-80% всех случаев заболеваемости. Заболеваемость у мужчин и женщин среди взрослого населения соотносится 1,5:1, но у подростков соотношение обратное с преобладанием заболеваемости среди женщин. У сексуально активных женщин в 15-19 лет она в 2 раза выше, чем в возрасте 20-24 года. Гонорея регистрируется у 1-2% женщин, осмотренных амбулаторно, у 5% женщин, находящихся на стационарном лечении, и у 0,5-7% беременных.

Передача ГН происходит почти исключительно через половые контакты. Чаще всего поражается эндоцервикс и уретра (70-90% при инфицировании эндоцервикса). Риск заражения у женщин выше, чем у мужчин. При одном половом контакте с больным партнёром риск заражения у мужчины составляет 20-25%, у женщины - 50-90%. При этом инкубационный период сокращается до 3-5 дней. В 1976 году впервые были обнаружены устойчивые к пенициллину штаммы ГН, обладающие специфическими В-лактамазами. В последующие годы отмечен рост числа таких штаммов: в 1988 г.-4%, в 1991 г.-13% всех исследований. С 1983 г. регистрируются штаммы с изменённым генетическим кодом, устойчивые не только к пенициллину, но и к цефалоспоринам, аминогликозидам, тетрациклинам.

Клинические проявления заболевания. Хотя большинство инфицированных женщин не имеет симптомов заболевания, но значительная их часть: до 40-60%,отмечают наличие выделений из влагалища, дизурию, межменструальные кровянистые выделения, меноррагии, чувство дискомфорта в области малого таза. У 15-20% инфицированных женщин впоследствии развиваются ОВЗМТ, обычно в конце или сразу после окончания менструации. Клиническая картина цервицита, вызванного ГН, не отличается от цервицита другой этиологии, и может сопровождаться явлениями уретрита, поражением желёз Скене и Бартоли.

Внеполовые формы заболевания включают поражение прямой кишки, конъюнктивы, глотки, перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Положительная культура ГН в прямой кишке выявляется у 30-50% женщин с шеечной гонореей, причём у 5% инфицированных это единственное место присутствия ГН. Среди женщин с присутствием ГН в половых путях у 10-20% он высевается из глотки, менее чем у 5% инфицированных это единственное место его присутствия.

Распространённые формы заболевания проявляются экстрагенитальными его проявлениями вследствие бактериемии. Их частота составляет 0,1-0,3% от всех случаев заболевания, причём у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. Чаще заболевание проявляется в III триместре беременности или в пределах недели от начала менструации. Менее чем в половине случаев удаётся доказать специфическую этиологию заболевания путём выделения культуры возбудителя из внутренних сред организма (кровь, суставы). Этиология считается вероятной, если удаётся получить положительную культуру ГН из половых путей больного или его полового партнёра. Этиология считается возможной, если при отсутствии положительной культуры лечение оказывается эффективным.

Стадия бактериемии может сопровождаться ознобом, лихорадкой, артритом, дерматитом и такими редкими проявлениями заболевания, как эндокардит (с поражением аортального клапана) и менингит. Дерматит проявляется поражением кистей и пальцев, на которых появляются везикулы, превращающиеся в пустулы и, далее, бесследно исчезающие. Септический специфический артрит проявляется поражением коленей, кисти, голеностопных суставов. Кровь, как правило, стерильна. Синовиальная жидкость приобретает гнойный характер и содержит культуру ГН.

Офтальмия новорожденных известна с 1881 г., и до введения профилактики встречалась у 10% всех новорожденных. При инфицировании матери до  30-35% новорожденных при влагалищных родах инфицируются ГН. Заболевание обычно проявляется в первые 4 дня жизни, но возможен инкубационный период до 21 дня. Клинические проявления выражаются в двустороннем гнойном конъюнктивите, который при отсутствии лечения быстро прогрессирует до изъязвлений роговицы с последующим рубцеванием и слепотой.

Беременность. При наличии ГН в шейке матки возможны многочисленные осложнения беременности: внутриамниональная инфекция, преждевременное излитие вод (21-75%), преждевременные роды, аборты (11-35%), рождение недоношенных детей (17-67%), а также ЗРП, сепсис новорожденных и родильниц. Перинатальная смертность достигает 8-11%. Учитывая, что почти все инфицированные беременные не имеют симптомов заболевания, рекомендуется обследование всех беременных методом культуры при первой явке, и повторное обследование беременных группы риска в начале третьего триместра.

Диагностика. Не только беременные, но и большинство небеременных с гонореей не имеют симптомов заболевания. При первичном заражении наиболее часто поражается эндоцервикс. Окрашивание по Граму экссудата из потенциального очага инфекции (грамотрицательные диплококки внутри полиморфоядерных лейкоцитов) позволяет диагностировать заболевание у 95% мужчин, но только у 60% женщин. Для подтверждения заболевания у женщин необходимо выделение микроорганизма в культуре. В этом исследовании нуждаются все сексуально активные женщины. Но более реально проведение этого исследования в группах риска: заболевание у полового партнёра, признаки заболевания половых органов, ОВЗМТ, наличие других ИППП, многочисленные половые связи. Все беременные при первой явке должны пройти исследование на наличие гонореи методом культуры, у беременных из группы риска исследование повторяется в III триместре. Для выделения ГН используются селективные Среды типа Тайера-Мартина с ванкомицином, колистином, нистатином.

Культуральный метод при единственном посеве позволяет точно выявить заболевание в 80-90% случаев. Лучше использовать два последовательных забора материала из шейки матки или комбинацию материала из шейки матки и прямой кишки. Серологические методы исследования неэффективны ввиду наличия антител после предыдущих эпизодов заболевания. Поиск антигена ГН методом ELISA (Гонозим) имеет высокую Ч и Сп у мужчин с симптомами заболевания, но в отношении диагностики гонореи в шейке матки Ч и Сп метода низки, что исключает использование метода для скрининга заболевания при его распространении в популяции менее 1%.

Лечение. Как мужчины, так и небеременные женщины с неосложнённой гонореей не имеют различий в режимах лечения. ГН чувствителен ко многим антимикробным агентам, хотя в последние годы появились штаммы, устойчивые к антибактериальным средствам. Антибактериальные средства, применяемые сегодня, дают процент излеченности, превышающий 95%. Среди больных гонореей часто наблюдается коинфекция, так 15-25% мужчин и 30-50% женщин одновременно с ГН заражены С. trachomatis. Поэтому все пациенты, проходящие лечение по поводу гонореи, должны получать лечение против хламидий. Одновременно рекомендуется серологический скрининг на сифилис.

Лечение неосложнённой гонококковой инфекции Рекомендуемые режимы:

Цефтриаксон (роцефин) в/м однократно 125 мг

* лечение эффективно против сифилиса в инкубационном периоде
Цефиксим per os   однократно 400 мг

Ципрофлоксацин per os однократно 500 мг Офлоксацин   per os однократно 400 мг

*      фторхинолоны не рекомендуется принимать беременным и кормящим матерям

*      беременные должны получать лечение цефалоспоринами или, при их непереносимости, спектиномицином в дозе 2,0 в/м.

Рекомендуется дополнительное лечение хламидийной коинфекции доксициклином в дозе 100 мг дважды в день в течение недели. Для беременных - эритромицин 500 мг (250 мг) четыре раза в день в течение 7(14) дней.

Альтернативные режимы: Спектиномицин (макролид) 2,0 в/м однократно

Цефтизоксим-500 мг в/м, Цефотаксим (клафоран)-500 мг в/м, Цефотетан-1,0 в/м, Цефокситин-2,0 в/м однократно.

Цефуроксим аксетил 1,0 или Цефподоксим прокстил 200 мг per os однократно. Эноксацин 400 мг или Норфлоксацин 800 мг per os однократно. После лечения неосложнённой гонореи в соответствии с рекомендуемыми режимами тест на излеченность не требуется (рекомендации Центра по контролю заболеваемости, США). При сохраняющихся симптомах заболевания необходимо повторное культуральное исследование с определением чувствительности ГН к антибиотикам. При лечении пациентов из группы риска, имеющих высокую вероятность реинфекции, рекомендуется повторное исследование на наличие ГН через 1-2 месяца. Половые партнёры больных ГН нуждаются в обследовании методом культуры и лечении до получения результатов обследования.

Лечение осложнённой гонореи. Рекомендуемый режим: Цефтриаксон 1,0 в/м или в/в раз в сутки Альтернативные режимы:

Цефотаксим или Цефтизоксим 1,0 в/в через 8 часов

При непереносимости В-лактамных антибиотиков - Спектиномицин 2,0 в/м через 12 часов