Герпес - Инфекции - Акушерство гинекология консультация диагностика, статьи - Акушерство и гинекология консультация диагноз лечение

Поиск

Форма входа

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всего ответов: 266

Добавь в закладки

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Главная » Файлы » Инфекции

Герпес
17.12.2014, 19:44

ГЕРПЕС. Возбудитель

ГЕРПЕС. Возбудитель-herpes simplex virus, относится к семейству вирусов герпеса, куда также входят вирусы цитомегалии, ветряной оспы и другие. Заболевание передаётся половым путём и вызывается двумя типами вируса: 1 и 2. Вирус содержит ДНК, окружённую оболочкой из гликопротеинов. Область гениталий в основном поражается ВПГ-2, но в 15% случаев встречается ВПГ-1 (до 20-40% при орогенитальном контакте). Антитела к обоим типам вируса имеют перекрёстную реактивность и большинством лабораторий не разделяются.

Различают первичное заражение и возвратную форму заболевания (рецидив). Вирус проникает в нервное окончание, далее, через аксон нервной клетки, - в ганглии (чувствительные и вегетативные) заднего корешка спинного мозга, где существует пожизненно. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1 могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает короче, чем при первичном инфицировании ВПГ-2, поэтому выделяют впервые возникший непервичный генитальный герпес.

Герпетическая инфекция чаще проявляется в виде рецидивов, а их частота в 3-4 раза выше при инфицировании ВПГ-2. При этом 25% всех рецидивов инфекции протекают в виде клинически бессимптомного выделения вируса.
Примерно 5% населения имеет анамнез генитальной герпетической инфекции, ещё 15-30% имеют специфические антитела к ВПГ-2 без анамнеза.     

   У беременных антитела к ВПГ-2 встречаются в 16-29%. ВПГ-2 можно выделить из шейки матки в 80-86% при первичной инфекции, в 65% при впервые возникшем непервичном герпесе, и только в 12% при возвратной форме заболевания. Следует отметить, что роль ВПГ в этиологии рака шейки матки отвергнута, а причинным фактором считается вирус папилломы человека. Клинические проявления   инфекции. Выделяют три различных синдрома:

1.   Первый эпизод первичного генитального герпеса развивается у лиц, не имеющих антител к ВПГ. При активном выделении вируса заражаются около 75% партнёров. Характерны выраженные местные симптомы с множественными болезненными поражениями, прогрессирующими до изъязвлений, а также паховая аденопатия, общие проявления: лихорадка, недомогание, миалгия, головная боль, тошнота. У лиц с нормальной иммунной системой болезнь проходит самостоятельно и без последствий, но примерно у 4% первый эпизод герпеса сопровождается менингитом.

2.    Первый эпизод непервичного герпеса, который встречается у лиц с антителами к другому, гетерологичному типу вируса. Заболевание протекает мягче, напоминая возвратную форму, но течение его весьма вариабельно.
Поэтому в настоящее время признаётся, что достаточно надёжно различать указанные формы можно лишь по наличию антител в сыворотке крови в острый период заболевания.

3.  Возвратный герпес (чаще встречается при инфицировании ВПГ-2). Появление типичных поражений предваряется местными продромальными симптомами: боль, зуд, парестезии. Продром продолжается 2 дня. Далее проявляется
"мягкая" местная симптоматика, длительность которой составляет 1/2 от обычной длительности эпизода первичного герпеса. Число поражений небольшое, а общие симптомы отсутствуют. Период выделения вируса короче, обычно 3-5 дней, а вероятность его выделения из шейки матки также меньше.

Диагностика. Лучший метод диагностики ВПГ- выделение вируса в культуре, что требует 48-72 часа. Первая попытка выделения вируса даёт 5-30% ложно - отрицательных результатов. Положительный результат теста более
вероятен при первичном заражении и менее-при рецидиве заболевания, а также в первые несколько суток от момента заражения (до 72 часов) в сравнении с более поздними посевами. Свежие высыпания чаще дают положительный
результат при культивировании вируса в сравнении с подсохшими и изъязвлёнными.    

 Однако, при использовании только клинических признаков и культурального метода диагностики многие случаи заболевания остаются нераспознанными. Значительное число лиц, с доказанным серологически наличием инфекции, не имеют симптомов заболевания или эти симптомы нетипичны: трещины, фурункулы, экскориации,
эритема.

Использование специфических моноклональных антител даёт Ч, Сп и Пц соответственно   78%, 98%, 93% и 92%. Совпадение с результатами культуры составляет 75%, но очень важно достаточное количество клеток в мазке: не менее 20. В то же время этот тест не заменяет и не отменяет культуральный метод, так как при низкой частоте заболевания в группе населения диагностическая ценность теста снижается, метод культуры лучше коррелирует с инфекционной активностью вируса, а при бессимптомном выделении вируса из шейки матки чувствительность теста с использованием моноклональных антител вдвое ниже, чем культурального метода.

Ферментный анализ с иммуносорбцией (ELISA). При малой распространённости вируса в группе населения (менее 10%) и при бессимптомном его выделении диагностические результаты метода невысоки, но при клинически явном герпесе они значительно лучше: Ч, Сп и Пц составляют, соответственно, 84-97%, 99%, 89%. В то же время различные системы дают различные результаты, и при данной методике определяется лишь антиген, но не активный вирус.

Полимеразная цепная реакция. По предварительным данным точность диагностики заболевания герпесом приближается к абсолютной (100%).

Серологические тесты не имеют практического значения, так как не могут подтвердить наличие активной инфекции. Они могут быть полезными лишь при неясном анамнезе в отношении заболевания герпесом. Отсутствие антител отрицает заболевание в прошлом, но 80 - 90% всех взрослых имеют антитела к одному или обоим типам вируса.

Для новорожденного при подозрении на инфицирование ВПГ единственным надёжным тестом является метод культуры.

Лечение. В начале 1980-х появилось первое эффективное средство для лечения герпеса - ацикловир (зовиракс). Препарат, накапливается в пораженных вирусом клетках, избирательно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой, фосфорилирующей препарат из монофосфата в его активное производное ацикловир трифосфат, который, являясь конкурентным ингибитором вирусной ДНК-полимеразы, останавливает синтез вирусной ДНК. Таким образом обеспечивается избирательность (не накапливается в здоровых клетках) и безопасность действия препарата. Ацикловир существует в форме 5% мази, капсул и суспензии для перорального применения, порошка для приготовления раствора вводимого в/в. Следует помнить,

>   что при нанесении мази желательно защищать кожу рук перчатками,

>   мазь бесполезна при лечении рецидива заболевания и его профилактики,

>    не   должна   наносится   на   слизистую   влагалища,   так   как   её   основа-полиэтил енглико ль, оказывает раздражающее действие.

Внутривенное введение А. рекомендуется при тяжёлых случаях первичного эпизода заболевания, что сокращает время до выздоровления, смягчает симптомы заболевания и укорачивает время выделения вируса. Доза: 5 мг/кг через 8 часов в течение 5 дней.

В виде капсул препарат вводится при:

1)   первичном генитальном герпесе в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней,

2)   при тяжелых проявлениях возвратной формы заболевания в той же дозе в течение 5 дней (желательно начать лечение при первых признаках заболевания)

3) профилактике частых и тяжёлых рецидивов (около 6 раз в год) в дозе 400 мг дважды в сутки непрерывно до 6 лет (более длительная профилактика не проводилась). Возможны варианты дозирования: от 200 мг дважды в сутки до 200 мг 5 раз в сутки. Показатели иммунитета пациента на фоне лечения не меняются. При прекращении приёма препарата у 86% больных следует рецидив заболевания.

>   Следует помнить, что даже при успешном предупреждении клинических форм заболевания, на фоне лечения возможно бессимптомное выделение и половая передача вируса. Вакцины для предупреждения заболевания пока не существует. Однако, многие больные    с    лёгкими    формами    рецидива    заболевания    не    требуют специфического лечения, а только симптоматического.

В настоящее время А. для лечения герпеса незаменим, несмотря на появление новых препаратов. Валацикловир (валтрекс) - L-валиловый эфир А., подвергающийся гидролизу в печени, результатом которого является А. и незаменимая аминокислота L-валин. Препарат имеет более высокую биодоступность в сравнении с А и применяется в лечебной дозе 1000 мг дважды в сутки в течении 10 дней. Профилактическая доза-500 мг раз в сутки. Фамцикловир (фамвир) дольше остаётся в клетках организма (7-20 часов против 1 часа у А.), но менее эффективен в отношении вирусной ДНК-полимеразы. Применяется в лечебной дозе 125-250-500 мг дважды в сутки и по эффективности равен А. Фоскарнет оказывает прямое действие на ДНК-полимеразу. Препарат токсичен и может применяться только местно. Цидовир активируется без участия ВПГ, снижает передачу вируса. Существует в виде геля или 3% крема для местного применения (Триаптен).

Генитальный герпес и беременность. Эпидемиология. Частота бессимптомной герпетической инфекции половых путей у беременных составляет 0,1-4%. Среди беременных с положительной культурой ВПГ из половых путей частота бессимптомного течения инфекции составляет 13-66%. Беременность не влияет на частоту и тяжесть герпетической инфекции. Возвратная форма заболевания не влияет на исходы беременности (аборты, недонашивание), но влияние первичной формы вполне возможно. Передача вируса плоду через плаценту происходит исключительно редко (единичные случаи), но сопровождается тяжёлыми последствиями: 1/3 новорожденных рождается мёртвыми, все живые-с неврологическими осложнениями.

Герпес новорожденных встречается с частотой 1/5 000-1/20 000 родов. Передача вируса возможна при влагалищных родах, кесаревом сечении в случае преждевременного излития вод, нозокомиально. Наибольший риск передачи ВПГ новорожденному существует при первичной инфекции: 50% (20-80 %), а смертность достигает 50%, при этом не отмечается поражения кожных и слизистых покровов. При возвратной форме заболевания риск инфицирования новорожденного не превышает 4%, составляя реально примерно 1%. Ввиду преобладания бессимптомных форм заболевания около 70% всех случаев герпеса новорожденных, встречается при отсутствии симптомов вирусной инфекции гениталий у матери. Материнские антитела к ВПГ не являются надёжной защитой для новорожденного.

Первичная инфекция у матери в I и во II триместре примерно в 20% случаев приводит к недонашиванию. Первичная инфекция в III триместре имеет самые серьёзные последствия: недонашивание, ЗРП, мертворождение, заболевание новорожденного. Примерно 10-11% беременных продолжают выделять вирус после первого эпизода заболевания. Рецивные формы заболевания и непервичные эпизоды менее опасны (выделение вируса в культуре из половых путей в 0,5%). В то же время следует помнить, что бессимптомный носитель ВПГ может быть источником инфекции для новорожденного. При анамнезе возвратной формы герпеса бессимптомное выделение вируса на момент родоразрешения встречается у 1% (0,75-3%) беременных. Риск заболевания новорожденного в этих случаях составляет менее 1:1000. Не все женщины, у которых выделена культура генитального герпеса имеют анамнез его клинических проявлений. Поэтому, при отсутствии симптомов у матери предсказать и предотвратить контакт новорожденного с ВПГ практически невозможно.

Риск заболеваемости новорожденных при недавно перенесённой матерью инфекции в 10 раз выше, чем при рецидивных формах заболевания у беременных. Как первичный, так и непервичный первый эпизод заболевания приводят к заболеваемости новорожденных в 30-40% случаев. Присутствие ВПГ в шейке матки, как и повреждения кожи головки, повышают риск заболевания новорожденного. Материнские антитела к ВПГ-2, но не к ВПГ-1, оказывают защитное действие на новорожденного. При прогнозировании заболеваемости новорожденных необходимо учитывать внеполовые источники ВПГ: поражение пальцев, губ у больничного персонала и родителей, ухаживающих за ребёнком.

Профилактика заболеваемости новорожденных. За последние 30 лет не создано надёжного метода предупреждения герпетической инфекции у новорожденных. Эффективность кесарева сечения при наличии ВПГ в половых путях при безводном промежутке более 4 часов является сомнительной. Амниоцентез перед КС для определения внутриутробного инфицирования в настоящее время проводить не рекомендуется, т.к. риск его осложнений превышает частоту трансплацентарной передачи. Кроме того, нередкой является ситуация, когда при выделении положительной культуры вируса из шейки матки и АЖ, новорожденный после влагалищных родов не имеет ни клинических, ни серологических признаков заболевания. Рекомендовавшаяся до 1988 года тактика ведения, заключавшаяся в еженедельном определении культуры вируса в половых путях для прогноза возможного инфицирования новорожденного в родах, сегодня признана дорогостоящей и неэффективной. Периоды выделения вируса из половых путей составляют 3-5 дней и часто остаются нераспознанными.

Ведение беременности При анамнезе заболевания генитальным герпесом у беременной (или партнёра):

•      при  отсутствии  высыпаний  на половых  органах  проводить  роды  через влагалище

•      провести  обследование матери и  новорожденного  методом  культуры  на момент родов

     •      изоляция матери не требуется

     •       при данном подходе риск неонатальной инфекции очень мал: 1:1000 родов. При появлении герпетических высыпаний на половых органах в родах или при преждевременном излитии околоплодных вод:

     •       проведение КС снижает риск заболеваемости новорожденного

    •      операцию провести до или в пределах 4 часов от момента излития околоплодных вод

•      при безводном промежутке более 4 часов проведение КС также является целесообразным

•      у беременных с возвратными формами заболевания вероятность инфицирования новорожденного очень низка, а польза КС сомнительна: дорого, возможны осложнения для матери.

При появлении высыпаний перед родами:

•      рекомендуется культуральное исследование или ПЦР с интервалом 3-5 дней. При отсутствии вируса в половых путях вести роды через влагалище.

•      при первичном эпизоде герпеса, когда рецидивы более часты, а осложнения для новорожденного более вероятны, оправданным подходом является еженедельное определение культуры вируса в половых путях в последние недели беременности.

При влагалищных родах и доказанной герпетической инфекции половых путей:

     •      ознакомить родителей с возможной симптоматикой заболевания

•      при первичном эпизоде заболевания выделение вируса у новорожденного методом культуры или ПЦР (глаза, глотка, спиномозговая жидкость, стул, моча) является обязательным. Любой положительный тест у новорожденного старше 48 часов, особенно из спиномозговой жидкости, является показанием к в/в введению А.

При проявлениях герпетической инфекции у беременной в сроке менее 30 недель тактика ведения является выжидательной, а родоразрешение КС не рекомендуется.

При герпетических высыпаниях вне половых органов риск появления ВПГ в шейке матки низок: 1-2%, что сравнимо с таковым при возвратных формах заболевания. Рекомендуется вести роды через влагалище, прикрыв поражённые места салфетками. Не забывать о защите рук персонала.

Лечение при беременности возможно при тяжёлых формах заболевания, угрожающих жизни матери. На сегодняшний день проведение лечения А. при беременности для предупреждения рецидивов заболевания не рекомендуется. В то же время, в проведённых исследованиях, где беременные с этой целью получали А., отмечено снижение частоты обнаружения ВПГ в половых путях, и, как следствие, частоты КС. Проявлений токсичности препарата, осложнений беременности, отрицательных последствий для плода не выявлено. Инструкции матери с клиническими проявлениями герпеса:

•      избегать контакта с очагом поражения (ношение белья, мытьё рук)

•      брать новорожденного не запрещается

•      грудное вскармливание не противопоказано

Персонал с проявлениями герпеса   лучше удалить из акушерского и детского отделений.

, относится к семейству вирусов герпеса, куда также входят вирусы цитомегалии, ветряной оспы и другие. Заболевание передаётся половым путём и вызывается двумя типами вируса: 1 и 2. Вирус содержит ДНК, окружённую оболочкой из гликопротеинов. Область гениталий в основном поражается ВПГ-2, но в 15% случаев встречается ВПГ-1 (до 20-40% при орогенитальном контакте). Антитела к обоим типам вируса имеют перекрёстную реактивность и большинством лабораторий не разделяются.

Различают первичное заражение и возвратную форму заболевания (рецидив). Вирус проникает в нервное окончание, далее, через аксон нервной клетки, - в ганглии (чувствительные и вегетативные) заднего корешка спинного мозга, где существует пожизненно. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1 могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает короче, чем при первичном инфицировании ВПГ-2, поэтому выделяют впервые возникший непервичный генитальный герпес.

Герпетическая инфекция чаще проявляется в виде рецидивов, а их частота в 3-4 раза выше при инфицировании ВПГ-2. При этом 25% всех рецидивов инфекции протекают в виде клинически бессимптомного выделения вируса.
Примерно 5% населения имеет анамнез генитальной герпетической инфекции, ещё 15-30% имеют специфические антитела к ВПГ-2 без анамнеза.     

   У беременных антитела к ВПГ-2 встречаются в 16-29%. ВПГ-2 можно выделить из шейки матки в 80-86% при первичной инфекции, в 65% при впервые возникшем непервичном герпесе, и только в 12% при возвратной форме заболевания. Следует отметить, что роль ВПГ в этиологии рака шейки матки отвергнута, а причинным фактором считается вирус папилломы человека. Клинические проявления   инфекции. Выделяют три различных синдрома:

1.   Первый эпизод первичного генитального герпеса развивается у лиц, не имеющих антител к ВПГ. При активном выделении вируса заражаются около 75% партнёров. Характерны выраженные местные симптомы с множественными болезненными поражениями, прогрессирующими до изъязвлений, а также паховая аденопатия, общие проявления: лихорадка, недомогание, миалгия, головная боль, тошнота. У лиц с нормальной иммунной системой болезнь проходит самостоятельно и без последствий, но примерно у 4% первый эпизод герпеса сопровождается менингитом.

2.    Первый эпизод непервичного герпеса, который встречается у лиц с антителами к другому, гетерологичному типу вируса. Заболевание протекает мягче, напоминая возвратную форму, но течение его весьма вариабельно.
Поэтому в настоящее время признаётся, что достаточно надёжно различать указанные формы можно лишь по наличию антител в сыворотке крови в острый период заболевания.

3.  Возвратный герпес (чаще встречается при инфицировании ВПГ-2). Появление типичных поражений предваряется местными продромальными симптомами: боль, зуд, парестезии. Продром продолжается 2 дня. Далее проявляется
"мягкая" местная симптоматика, длительность которой составляет 1/2 от обычной длительности эпизода первичного герпеса. Число поражений небольшое, а общие симптомы отсутствуют. Период выделения вируса короче, обычно 3-5 дней, а вероятность его выделения из шейки матки также меньше.

Диагностика. Лучший метод диагностики ВПГ- выделение вируса в культуре, что требует 48-72 часа. Первая попытка выделения вируса даёт 5-30% ложно - отрицательных результатов. Положительный результат теста более
вероятен при первичном заражении и менее-при рецидиве заболевания, а также в первые несколько суток от момента заражения (до 72 часов) в сравнении с более поздними посевами. Свежие высыпания чаще дают положительный
результат при культивировании вируса в сравнении с подсохшими и изъязвлёнными.    

 Однако, при использовании только клинических признаков и культурального метода диагностики многие случаи заболевания остаются нераспознанными. Значительное число лиц, с доказанным серологически наличием инфекции, не имеют симптомов заболевания или эти симптомы нетипичны: трещины, фурункулы, экскориации,
эритема.

Использование специфических моноклональных антител даёт Ч, Сп и Пц соответственно   78%, 98%, 93% и 92%. Совпадение с результатами культуры составляет 75%, но очень важно достаточное количество клеток в мазке: не менее 20. В то же время этот тест не заменяет и не отменяет культуральный метод, так как при низкой частоте заболевания в группе населения диагностическая ценность теста снижается, метод культуры лучше коррелирует с инфекционной активностью вируса, а при бессимптомном выделении вируса из шейки матки чувствительность теста с использованием моноклональных антител вдвое ниже, чем культурального метода.

Ферментный анализ с иммуносорбцией (ELISA). При малой распространённости вируса в группе населения (менее 10%) и при бессимптомном его выделении диагностические результаты метода невысоки, но при клинически явном герпесе они значительно лучше: Ч, Сп и Пц составляют, соответственно, 84-97%, 99%, 89%. В то же время различные системы дают различные результаты, и при данной методике определяется лишь антиген, но не активный вирус.

Полимеразная цепная реакция. По предварительным данным точность диагностики заболевания герпесом приближается к абсолютной (100%).

Серологические тесты не имеют практического значения, так как не могут подтвердить наличие активной инфекции. Они могут быть полезными лишь при неясном анамнезе в отношении заболевания герпесом. Отсутствие антител отрицает заболевание в прошлом, но 80 90% всех взрослых имеют антитела к одному или обоим типам вируса.

Для новорожденного при подозрении на инфицирование ВПГ единственным надёжным тестом является метод культуры.

Лечение. В начале 1980-х появилось первое эффективное средство для лечения герпеса - ацикловир (зовиракс). Препарат, накапливается в пораженных вирусом клетках, избирательно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой, фосфорилирующей препарат из монофосфата в его активное производное ацикловир трифосфат, который, являясь конкурентным ингибитором вирусной ДНК-полимеразы, останавливает синтез вирусной ДНК. Таким образом обеспечивается избирательность (не накапливается в здоровых клетках) и безопасность действия препарата. Ацикловир существует в форме 5% мази, капсул и суспензии для перорального применения, порошка для приготовления раствора вводимого в/в. Следует помнить,

>   что при нанесении мази желательно защищать кожу рук перчатками,

>   мазь бесполезна при лечении рецидива заболевания и его профилактики,

>    не   должна   наносится   на   слизистую   влагалища,   так   как   её   основа-полиэтил енглико ль, оказывает раздражающее действие.

Внутривенное введение А. рекомендуется при тяжёлых случаях первичного эпизода заболевания, что сокращает время до выздоровления, смягчает симптомы заболевания и укорачивает время выделения вируса. Доза: 5 мг/кг через 8 часов в течение 5 дней.

В виде капсул препарат вводится при:

1)   первичном генитальном герпесе в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней,

2)   при тяжелых проявлениях возвратной формы заболевания в той же дозе в течение 5 дней (желательно начать лечение при первых признаках заболевания)

3) профилактике частых и тяжёлых рецидивов (около 6 раз в год) в дозе 400 мг дважды в сутки непрерывно до 6 лет (более длительная профилактика не проводилась). Возможны варианты дозирования: от 200 мг дважды в сутки до 200 мг 5 раз в сутки. Показатели иммунитета пациента на фоне лечения не меняются. При прекращении приёма препарата у 86% больных следует рецидив заболевания.

>   Следует помнить, что даже при успешном предупреждении клинических форм заболевания, на фоне лечения возможно бессимптомное выделение и половая передача вируса. Вакцины для предупреждения заболевания пока не существует. Однако, многие больные    с    лёгкими    формами    рецидива    заболевания    не    требуют специфического лечения, а только симптоматического.

В настоящее время А. для лечения герпеса незаменим, несмотря на появление новых препаратов. Валацикловир (валтрекс) - L-валиловый эфир А., подвергающийся гидролизу в печени, результатом которого является А. и незаменимая аминокислота L-валин. Препарат имеет более высокую биодоступность в сравнении с А и применяется в лечебной дозе 1000 мг дважды в сутки в течении 10 дней. Профилактическая доза-500 мг раз в сутки. Фамцикловир (фамвир) дольше остаётся в клетках организма (7-20 часов против 1 часа у А.), но менее эффективен в отношении вирусной ДНК-полимеразы. Применяется в лечебной дозе 125-250-500 мг дважды в сутки и по эффективности равен А. Фоскарнет оказывает прямое действие на ДНК-полимеразу. Препарат токсичен и может применяться только местно. Цидовир активируется без участия ВПГ, снижает передачу вируса. Существует в виде геля или 3% крема для местного применения (Триаптен).

Генитальный герпес и беременностьЭпидемиология. Частота бессимптомной герпетической инфекции половых путей у беременных составляет 0,1-4%. Среди беременных с положительной культурой ВПГ из половых путей частота бессимптомного течения инфекции составляет 13-66%. Беременность не влияет на частоту и тяжесть герпетической инфекции. Возвратная форма заболевания не влияет на исходы беременности (аборты, недонашивание), но влияние первичной формы вполне возможно. Передача вируса плоду через плаценту происходит исключительно редко (единичные случаи), но сопровождается тяжёлыми последствиями: 1/3 новорожденных рождается мёртвыми, все живые-с неврологическими осложнениями.

Герпес новорожденных встречается с частотой 1/5 000-1/20 000 родов. Передача вируса возможна при влагалищных родах, кесаревом сечении в случае преждевременного излития вод, нозокомиально. Наибольший риск передачи ВПГ новорожденному существует при первичной инфекции: 50% (20-80 %), а смертность достигает 50%, при этом не отмечается поражения кожных и слизистых покровов. При возвратной форме заболевания риск инфицирования новорожденного не превышает 4%, составляя реально примерно 1%. Ввиду преобладания бессимптомных форм заболевания около 70% всех случаев герпеса новорожденных, встречается при отсутствии симптомов вирусной инфекции гениталий у матери. Материнские антитела к ВПГ не являются надёжной защитой для новорожденного.

Первичная инфекция у матери в I и во II триместре примерно в 20% случаев приводит к недонашиванию. Первичная инфекция в III триместре имеет самые серьёзные последствия: недонашивание, ЗРП, мертворождение, заболевание новорожденного. Примерно 10-11% беременных продолжают выделять вирус после первого эпизода заболевания. Рецивные формы заболевания и непервичные эпизоды менее опасны (выделение вируса в культуре из половых путей в 0,5%). В то же время следует помнить, что бессимптомный носитель ВПГ может быть источником инфекции для новорожденного. При анамнезе возвратной формы герпеса бессимптомное выделение вируса на момент родоразрешения встречается у 1% (0,75-3%) беременных. Риск заболевания новорожденного в этих случаях составляет менее 1:1000. Не все женщины, у которых выделена культура генитального герпеса имеют анамнез его клинических проявлений. Поэтому, при отсутствии симптомов у матери предсказать и предотвратить контакт новорожденного с ВПГ практически невозможно.

Риск заболеваемости новорожденных при недавно перенесённой матерью инфекции в 10 раз выше, чем при рецидивных формах заболевания у беременных. Как первичный, так и непервичный первый эпизод заболевания приводят к заболеваемости новорожденных в 30-40% случаев. Присутствие ВПГ в шейке матки, как и повреждения кожи головки, повышают риск заболевания новорожденного. Материнские антитела к ВПГ-2, но не к ВПГ-1, оказывают защитное действие на новорожденного. При прогнозировании заболеваемости новорожденных необходимо учитывать внеполовые источники ВПГ: поражение пальцев, губ у больничного персонала и родителей, ухаживающих за ребёнком.

Профилактика заболеваемости новорожденных. За последние 30 лет не создано надёжного метода предупреждения герпетической инфекции у новорожденных. Эффективность кесарева сечения при наличии ВПГ в половых путях при безводном промежутке более 4 часов является сомнительной. Амниоцентез перед КС для определения внутриутробного инфицирования в настоящее время проводить не рекомендуется, т.к. риск его осложнений превышает частоту трансплацентарной передачи. Кроме того, нередкой является ситуация, когда при выделении положительной культуры вируса из шейки матки и АЖ, новорожденный после влагалищных родов не имеет ни клинических, ни серологических признаков заболевания. Рекомендовавшаяся до 1988 года тактика ведения, заключавшаяся в еженедельном определении культуры вируса в половых путях для прогноза возможного инфицирования новорожденного в родах, сегодня признана дорогостоящей и неэффективной. Периоды выделения вируса из половых путей составляют 3-5 дней и часто остаются нераспознанными.

Ведение беременности При анамнезе заболевания генитальным герпесом у беременной (или партнёра):

•      при  отсутствии  высыпаний  на половых  органах  проводить  роды  через влагалище

•      провести  обследование матери и  новорожденного  методом  культуры  на момент родов

     •      изоляция матери не требуется

     •       при данном подходе риск неонатальной инфекции очень мал: 1:1000 родов. При появлении герпетических высыпаний на половых органах в родах или при преждевременном излитии околоплодных вод:

     •       проведение КС снижает риск заболеваемости новорожденного

    •      операцию провести до или в пределах 4 часов от момента излития околоплодных вод

•      при безводном промежутке более 4 часов проведение КС также является целесообразным

•      у беременных с возвратными формами заболевания вероятность инфицирования новорожденного очень низка, а польза КС сомнительна: дорого, возможны осложнения для матери.

При появлении высыпаний перед родами:

•      рекомендуется культуральное исследование или ПЦР с интервалом 3-5 дней. При отсутствии вируса в половых путях вести роды через влагалище.

•      при первичном эпизоде герпеса, когда рецидивы более часты, а осложнения для новорожденного более вероятны, оправданным подходом является еженедельное определение культуры вируса в половых путях в последние недели беременности.

При влагалищных родах и доказанной герпетической инфекции половых путей:

     •      ознакомить родителей с возможной симптоматикой заболевания

•      при первичном эпизоде заболевания выделение вируса у новорожденного методом культуры или ПЦР (глаза, глотка, спиномозговая жидкость, стул, моча) является обязательным. Любой положительный тест у новорожденного старше 48 часов, особенно из спиномозговой жидкости, является показанием к в/в введению А.

При проявлениях герпетической инфекции у беременной в сроке менее 30 недель тактика ведения является выжидательной, а родоразрешение КС не рекомендуется.

При герпетических высыпаниях вне половых органов риск появления ВПГ в шейке матки низок: 1-2%, что сравнимо с таковым при возвратных формах заболевания. Рекомендуется вести роды через влагалище, прикрыв поражённые места салфетками. Не забывать о защите рук персонала.

Лечение при беременности возможно при тяжёлых формах заболевания, угрожающих жизни матери. На сегодняшний день проведение лечения А. при беременности для предупреждения рецидивов заболевания не рекомендуется. В то же время, в проведённых исследованиях, где беременные с этой целью получали А., отмечено снижение частоты обнаружения ВПГ в половых путях, и, как следствие, частоты КС. Проявлений токсичности препарата, осложнений беременности, отрицательных последствий для плода не выявлено. Инструкции матери с клиническими проявлениями герпеса:

•      избегать контакта с очагом поражения (ношение белья, мытьё рук)

•      брать новорожденного не запрещается

•      грудное вскармливание не противопоказано

Персонал с проявлениями герпеса   лучше удалить из акушерского и детского отделений.


Похожие статьи
загрузка...
Категория: Инфекции | Добавил: gynekolog | Теги: herpes simplex virus, ВУИ, ЗППП, герпес
Просмотров: 751 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]