СИФИЛИС. Возбудителем является спирохета Treponema pallidum. В последнее десятилетие С. вновь принял форму эпидемии со значительным ростом заболеваемости беременных и случаев врождённого С. Выделяют первичный С. с формированием очага первичного поражения (шанкр), представляющего собой место проникновения возбудителя. Первичный очаг разрешается без лечения через 3-6 недель и заболевание переходит во вторичную стадию. Вторичный С.-системное заболевание (кожные проявления, ЛАП, бактериемия) длящееся 2-6 недель. Первые две стадии заболевания являются периодом размножения спирохет, когда наиболее вероятна передача болезни другому лицу.

Далее заболевание переходит в латентную фазу, не имеющую клинических проявлений. Латентная фаза считается ранней при длительности заболевания до 1 года. Третичный С. развивается у трети больных при отсутствии лечения и
характеризуется прогрессирующим повреждением ЦНС, костно-мышечной системы, паренхиматозных органов (образование гумм характерно для позднего доброкачественного    третичного    С).    Treponema        pallidum             является исключительно анаэробным организмом, in vitro не растёт, но размножается в организме животных, особенно кроликов (возможность "прямых" мазков или серологической диагностики).

Эпидемиология. Считается, что на 1 выявленный случай заболевания С. приходятся 3 ^диагностированных случая. В латентной фазе С. половым путём не передаётся, но возможна трансплацентарная передача плоду. У 25% больных без клинических проявлений С. возможны периодические обострения заболевания с появлением инфекционных очагов в виде поражений слизистых и кожи. В Российской Федерации сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости С, которая с 1989 г. по 1997 г. возросла в 64 раза и составляет 277,3 случая на 100 000 населения. При этом более половины больных - женщины. Рост темпов заболеваемости среди детей и подростков превышает таковые среди взрослых. В 1997 г. число детей и подростков, болеющих сифилисом, составило более 28 тысяч, каждый десятый из них - ребёнок до 14 лет. При этом 2/3 детей заразились половым путём, а у каждого четвёртого ребёнка выявлен врождённый сифилис. Заболеваемость С. среди подростков в возрасте 15-17 лет за последние 5 лет возросла в 47,4 раза.

Клиника. Инкубационный период С. длится от 10 до 90 дней. Первичный очаг, шанкр представляет собой безболезненную язву с плотным основанием. У женщин существуют сложности с выявлением шанкра, который может находится во влагалище, во рту, глотке, на шейке матки, сосках и анусе. Возможна ЛАП в виде изъязвления паховых лимфоузлов. Для вторичного С. характерно наличие макулопапулёзной генерализованной сыпи (70%), поражения ладоней, подошв (50%), точечные кровоизлияния в слизистые (21%), генерализованная ЛАП (85%), широкие кондиломы. При третичном С. возможно формирование аневризмы аорты и недостаточности аортального клапана, повреждение ЦНС: парезы, спинная сухотка, атрофия зрительного нерва, менинговаскулярный С, зрачок Аргил-Робертсона, не реагирующий на свет, но сохраняющий возможность аккомодации. Обычно третичный С. развивается через несколько лет заболевания, но его развитие с тяжёлыми неврологическими расстройствами возможно и намного раньше, особенно у больных с иммунодефицитом.

Врождённый С. Спирохеты проникают к плоду уже в 8 недель беременности, но клинические проявления у плода возможны только после 16 недель, когда появляется реакция иммунной системы. При первичном и вторичном С. ввиду
наибольшего количества спирохет в крови матери имеется максимальный риск передачи заболевания плоду (в сравнении с латентной фазой). Инфицирование плода наступает в 100% случаев, признаки врождённого сифилиса отмечаются в 50%, неблагоприятные исходы беременности: мертворождение, недонашивание, неонатальная смертность- в 50% случаев. При раннем латентном С. врождённый С. встречается в 40%, перинатальная смертность - в 20%, недонашивание- в 20% случаев. При позднем латентном С. врождённый С. встречается в 10%, перинатальная   смертность-   в   11%,   недонашивание -  в   9%   случаев.

Существуют данные и о более высокой заболеваемости и смертности.

При раннем и позднем латентном С. в случаях вертикальной передачи новорожденные не имеют симптомов заболевания, которые появляются через 10-14 дней после родов. Шанкр не формируется, за исключением случаев, когда заражение произошло в родах. Характерные проявления раннего врождённого С (начало заболевания в возрасте менее 2 лет) включают: макулопапулёзную сыпь (возможна буллёзная форма), заложенность носа с выделениями, точечные кровоизлияния в слизистую ротоглотки, гепатоспленомегалия, желтуха, ЛАП, остеохондрит с псевдопараличом Парро, хориоретинит, ирит. Поражения кожи и слизистых оболочек содержат спирохеты, видимые при исследовании в тёмном поле. Нелечённый или неизлеченный ранний врождённый С. прогрессирует до классических проявлений позднего врождённого С. : зубы Хатчинсона, моляры в виде плодов шелковицы, интерстициальный кератит, глухота (поражение 8 ч.-мозг. нерва), седловидный нос, саблевидные голени, неврологические проявления (умственная отсталость, гидроцефалия, генерализованные парезы, атрофия зрительного нерва).

Диагностика. Наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики сифилиса является демонстрация трепонем в свежих пробах, полученных из очага поражения. Исследование в тёмном поле и прямая проба с флуоресцирующими антителами являются достоверными методами диагностики раннего сифилиса и проводятся только в случаях первичного и вторичного С. Пробы для исследования берутся из любого очага поражения, могущего быть шанкром или проявлением вторичного С.

Однако, большинство мужчин и почти все женщины, которым ставится диагноз С. обычно не имеют симптомов   и   находятся в латентной фазе заболевания. Поэтому чаще всего диагноз основывается на серологических тестах, которые подразделяются на два типа: неспецифические для антител реагин- типа и специфические для антител против трепонем. К первому типу относится реакция Вассермана, используемая для скрининга заболевания. Титры неспецифических тестов обычно связаны с активностью заболевания, поэтому их результаты должны оцениваться количественно. Увеличение титра в 4 раза указывает на значительные изменения. Несмотря на то, что реакция Вассермана не является высокочувствительным и специфичным тестом, высокий титр антител (более 1:16) обычно указывает на активный С.

Специфические тесты используются для подтверждения диагноза С. у пациентов с положительными неспецифическими тестами. К ним относятся: тест иммобилизации трепонем, тест абсорбции специфических флуоресцирующих антител, тест микрогемагглютинации. При появлении первичного очага (шанкр) как неспецифические, так и специфические серологические тесты отрицательны. Диагностическое значение имеет обнаружение спирохет при исследовании в тёмном поле отделяемого из очага. Через 4-6 недель у всех больных с первичным С. все серологические тесты становятся положительными и будут таковыми на протяжении вторичной и латентной фаз заболевания. Всем беременным с положительными неспецифическими тестами на С. должна проводится их количественная оценка, а также специфические тесты на С. К ложно-положительным результатам неспецифических тестов могут привести: вирусная инфекция, аутоиммунные заболевания (волчанка, ревматоидный артрит), употребление наркотиков и сама беременность. Однако, ложно-положительная реакция бывает, чаще всего, слабой. Примерно в 2% случаев первичного и вторичного С. избыток антител приводит к отсутствию положительной реакции ввиду невозможности формирования комплекса антиген-антитело. Поэтому у всех беременных с высоким риском заболевания С. необходимо разводить сыворотку, восстанавливая необходимую для положительной реакции концентрацию антител.

Диагностика бессимптомного нейросифилиса. При раннем (до 1 года) С, учитывая отличные результаты лечения даже при изменениях в спиномозговой жидкости, спиномозговая пункция не проводится. При длительности заболевания С. более 1 года спиномозговая пункция полезна: плейоцитоз, увеличение концентрации белка, положительная реакция Вассермана указывают на активный нейросифилис. Диагностика нейросифилиса невозможна с помощью какого-либо одного теста, диагноз ставится на основании комбинации серологических тестов и данных исследования спиномозговой жидкости, в частности, количество лейкоцитов в ммЗ, превышающее 5, указывает на активный нейросифилис.

Диагноз реинфекции или персистирующего активного С. может быть поставлен у пациента с анамнезом заболевания по динамике титра антител. При успешном лечении RW титр снижается и исчезает через 6-12 месяцев при ранних формах С, и через 12-18 месяцев при длительности заболевания более 1 года. Рост титра указывает на необходимость дополнительных диагностических мероприятий (пункция) и соответствующего лечения.

Врождённый С. нетрудно диагностировать у новорожденного с симптомами заболевания: желтуха, отёк клетчатки, большая отёчная плацента, подтвердив наличие   трепонем   исследованием   в   тёмном   поле.   Однако   большинство инфицированных новорожденных не имеют симптомов заболевания при рождении, но их кровь из пуповины даёт положительную реакцию на С. по данным неспецифических тестов. Эта реакция может быть следствием наличия специфических антител у плода, перешедших к нему от матери (Ig G), или являющихся следствием его инфицирования (Ig M). Разделение этих типов антител представляет большие трудности. Если серопозитивность новорожденного является следствием пассивного перехода Ig G от матери, титры антител при реакции Вассермана неуклонно снижаются и исчезают в пределах 3 месяцев жизни. Любой новорожденный, имеющий положительную реакцию Вассермана при отсутствии клинических проявлений С, должен быть оценен с использованием этого теста ежемесячно в течение 9 месяцев. Подъём титра антител указывает на активный С. и необходимость лечения. Инфицированные новорожденные могут не иметь не только клинических, но и серологических признаков заболевания, если инфицирование метери произошло в поздние сроки беременности. Большинство клиницистов считают положительные неспецифические тесты (RW), подтверждённые трепонемспецифичными тестами из крови пуповины доказательством заболевания С, и приступают к лечению новорожденного.

Известны успешные попытки диагностики врождённого сифилиса путём исследования АЖ: определение спирохет при микроскопии в тёмном поле или заражение кроликов. При ультразвуковом исследовании плода подозрительными на С. являются гепатоспленомегалия, большая плацента, непостоянная непроходимость кишечника, признаки неиммунной водянки плода.

Лечение. Подлежат обязательному лечению:

>       вступавшие в половой контакт с лицом, имеющим подтверждённый диагноз С.

      >       лица с положительными данными микроскопии в тёмном поле

>       лица    с     положительными   результатами  серологических трепонемспецифических тестов

>       лица, у которых диагноз С. не может быть отвергнут с полной определённостью

>       лица, лечившиеся по поводу С, но имеющие признаки реинфекции: очаги поражения, в которых найдена трепонема при исследовании в тёмном поле, 4-х кратный подъём титра антител при неспецифических тестах.

Лучшим методом лечения С, что доказано полувековым клиническим экспериментом, является парентеральное введение пенициллина. Форма препарата, доза и длительность лечения зависят от стадии С. и его клинических проявлений (Приложение 2). При нейросифилисе и беременности парентеральное введение пенициллина является единственным видом лечения с доказанной эффективностью. Все пациенты, проходящие лечение от С. должны быть проверены на наличие ВИЧ. При высокой вероятности ВИЧ-инфекции лица с первичным С. должны быть обследованы на ВИЧ повторно через 3 месяца. При наличии у пациента симптомов, указывающих на возможность поражения ЦНС или глаз необходимо провести обследование с применением, соответственно, спиномозговой пункции или щелевой лампы.

При первичном и вторичном С оценка эффективности лечения основана на серологических тестах и клинических данных. В случае первичного и вторичного С. пациент обследуется клинически и серологически через 3 и 6 месяцев после лечения. Титр антител при RW должен снизиться в 4 раза через 3 месяца после лечения. Если этого не происходит, то возможно лечение было неэффективным, а пациента следует обследовать на наличие ВИЧ-инфекции. Подобные пациенты нуждаются в динамическом серологическом и клиническом обследовании. Если это невозможно следует повторить курс лечения.

Лица с сохраняющимися или рецидивирующими симптомами заболевания 4-х кратным подъёмом титра антител при RW должны после оценки на ВИЧ пройти повторное лечение ввиду неэффективности предыдущего курса или реинфекции. Повторный курс лечения состоит из 3 еженедельных внутримышечных инъекций бензатин пенициллина в дозе 2,4 млн. ед., если результаты спиномозговой пункции не указывают на наличие нейросифилиса.

Лечение латентного С. направлено на предупреждение третичного С. Пациенты, имеющие С. неустановленной продолжительности, ведутся как больные с поздним латентным С. с длительностью заболевания более 1 года.

У лиц с латентным С, имеющим аллергию к пенициллину, лечение другими антибиотиками возможно только после исключения нейросифилиса при исследовании спиномозговой жидкости. Применяются препараты доксициклина и тетрациклина. При раннем латентном С. лечение проводится 2 недели, при позднем- 4 недели. Беременные должны быть пролечены пенициллином после десенситизации.

Частота выявления нейросифилиса по данным исследования спиномозговой жидкости у лиц с латентным С. низка, поэтому рутинное проведение спиномозговой пункции не рекомендуется. Однако она целесообразна:

•      при наличии признаков поражения нервной системы или глаз

•      при наличии других проявлений активного С: аортит, ирит, гуммы

•      неэффективность лечения или наличие ВИЧ-инфекции

•      титр RW равный или более 1:32 при длительности заболевания более 1 года

•      при планируемой терапии без использования пенициллина при длительности заболевания более 1 года.

Эффективность лечения пациентов с латентным С. требует количественной оценки неспецифических серологических тестов через 6 и 12 месяцев. Исследование на нейросифилис и повторное лечение необходимо, если

     •      титры антител возрастают в 4 раза

•      титра антител перед лечением равны или превышают 1:32 и за 12-24 месяца после лечения не снижаются в 4 раза

     •      у пациента присутствуют клинические симптомы заболевания.

Пациенты с признаками позднего (третичного) С при аллергии к пенициллину лечатся по схеме, рекомендованной для позднего латентного С. Лечение беременных проводится только пенициллином, при необходимости-после десенситизации.

Признаки поражения ЦНС могут появиться при любой стадии болезни. Поэтому все пациенты с С, у которых имеются признаки поражения глаз, слуха, параличи черепно-мозговых нервов должны пройти исследование спиномозговой жидкости.

У беременных лечение пенициллином эффективно как для предупреждения передачи заболевания плоду, так и для лечения инфекции, развившейся у плода. Следует заметить, что высокие титры антител при RW на момент установления диагноза и неустановленная длительность заболевания указывают на значительный риск рождения ребёнка с врождённым С, несмотря на лечение матери. При лечении С. после 20 недель беременности существует риск преждевременного родоразрешения и дистресса плода, если лечение сопровождается реакцией Яриш-Хексгеймера. Наблюдение за результатами лечения при беременности проводится ежемесячно с использованием титров неспецифических серологических тестов. Новорожденные от серопозитивных матерей должны быть обследованы на наличие врождённого сифилиса, если

•      лечение С. у матери не проводилось или проведено только эритромицином

•      лечение С. у матери закончено менее, чем за месяц до родов

•      лечение проведено адекватными дозами пенициллина, но титры антител при неспецифичесом серологическом тесте снизились менее чем в 4 раза

•      лечение С. при беременности не подтверждено документально должным образом

•      лечение С. проведено правильно до беременности, но нет соответствующей серологической оценки результатов лечения.

Если мать получила адекватное лечение пенициллином в ранних сроках беременности, врождённый С. встречается крайне редко. Новорожденным лечение назначается, если лечение матери было неправильным, если о нём ничего неизвестно, если оно проведено без применение пенициллина или наблюдение за новорожденным в дальнейшем невозможно. У любого новорожденного с подозрением на врождённый С. перед лечением необходимо провести исследование спиномозговой жидкости. При нормальных результатах исследования следует однократно ввести внутримышечно бензатин пенициллин в дозе 50 тыс. ед./кг массы новорожденного. Если результаты патологические или исследование не проводилось новорожденному следует назначить водный раствор кристаллического пенициллина в дозе 50 тыс. ед./кг массы ежедневно в течение 10 дней.

При одновременном инфицировании ВИЧ у больных С. с длительностью заболевания менее 1 года имеется повышенный риск поражения ЦНС, чаще встречаются неудачи в лечении. Однако, риск этих осложнений не является высоким, поэтому рекомендуемое лечение при первичном и вторичном С. остаётся неизменным. При латентном С. улиц с ВИЧ-инфекцией спиномозговая пункция является обязательной до начала лечения. При отсутствии признаков нейросифилиса проводится лечение бензатин пенициллином в трёх еженедельных инъекциях до общей дозы 7,2 млн. ед. При лечении любых стадий С. у ВИЧ-инфицированных используются только препараты пенициллина, при необходимости-после десенситизации.