Алгоритм родов при тазовом предлежании.

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

064.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного  предлежания

Тактика ведения родов

• Ведение родов через естественные родовые пути
• Родоразрешение путем операции кесарева сечения

Для определения тактики родов необходима дородовая госпитализация в 39 недель. Проводится  обследование беременной:

- оценка  костного таза

- оценка готовности родовых путей

- консультация смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии, требующей выключения потуг;

                   УЗИ обследование плода:

-вес плода,

-наличие  и степень разгибания головки плода

 Показания для операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода во время беременности

• Предполагаемая масса плода 3600 гр. и более
• Беременность после ЭКО
• Рубец на матке
• Узкий таз
• Разгибание головки плода III степени по УЗИ ( чрезмерное разгибание головки  -угол между затылочной костью и  позвоночником меньше 90 градусов)
• Признаки внутриутробной гипоксии плода
• Гемолитической болезни плода.
• Возраст первородящей 30 лет и старше
• Отягощенный акушерский анамнез: неблагоприятный перинатальный исход в предыдущих родах, материнский травматизм (разрыв промежности III , разрыв лонного сочленения.)
• Отсутствие готовности организма к родам при доношенной беременности и тенденция к перенашиванию
•  Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг
• Категорический отказ пациентки от родов через естественные родовые пути (в письменном виде)

Показания для экстренной операции  кесарева сеченияв родах при тазовом предлежании

•  преждевременное излитие околоплодных вод при  «незрелой» шейке матки
• ножное предлежание плода
• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация)
• признаки гипоксии плода по данным КТГ
• предлежание или выпадение петель пуповины 
• выпадение ножки плода в первом периоде родов
•  недоношенность и предполагаемый вес плода менее 2500 гр. при отсутствии активной родовой деятельности.

   Ведение  родов  в тазовом предлежании

1. Роды ведутся под  постоянным кардиомониторным наблюдением

В потугах сердцебиение выслушивается после каждой потуги.*

2. Предпочтительней постельный режим роженицы, с целью профилактики выпадения петель пуповины и мелких частей плода.
3. По необходимости проводится обезболивание родов.
4. Второй период родов ведется с венозным доступом. С целью профилактики слабости потуг показано в/в капельное введение окситоцина 5 ЕД  на 400 мл физ. раствора внутривенно капельно в конце 1 периода родов.
5.  Роды принимает врач, ассистирует второй врач и акушерка.
6. При прорезывании  ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию у первородящих и при ригидности промежности.
7. В момент   прорезывания ягодиц для предупреждения спазма  шейки матки  следует ввести  атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в струйно на физ. растворе(или папаверина гидрохлорид 2,0% - 2,0мл или но-шпа 2мл)
8. В родах оказывается пособие по Цовьянову.

Потягивание за ножку или паховый сгиб во время родов в тазовом предлежании противопоказано.

Осложнения во II периоде родов

·         Запрокидывание ручек

·         Затрудненное выведение последующей головки.

 При запрокидывании ручек применяются приемы для освобождения ручек.

- Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера – правую ручку правой, левую ручку – левой.

- Первой всегда освобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности

- Вторую ручку, если она не родилась самостоятельно, тоже освобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°.

При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах:

·         круговой обхват ручки большим и  указательным пальцем часто ведет к перелому ручки, поэтому  при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец во влагалище

·          низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль  по спинке книзу обычно приводит к   тяжелым переломам.

 При выведении последующей головки применяется метод Морисо-Левре-Ляшапель.

Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III  палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней  его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на  нижнюю челюсть и сгибая её; вторую руку располагают на плечиках плода, II и III   пальцы находятся по сторонам шеи плода. Если головка находится во входе в   таз, вначале рукой, охватывающей  шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка  опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз.  При фиксировании подзатылочной ямки под нижним краем лобковой дуги, туловище приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели появляется подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой  вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению, головки оказывая на неё давление сверху через брюшную стенку.

Грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

·         При замедленном  изгнании плода(после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут) оказывается ручное пособие при тазовом предлежании, не дожидаясь появления признаков острой гипоксии плода. Ручное пособие оказывается без наркоза.  

·         При острой гипоксии плода, слабости потуг, отсутствии условии для операции кесарево сечение, при тяжелом состоянии роженицы прибегают к операции экстракции плода за тазовый конец. Данная операция является крайне травматичной для плода.

Примечания

* В I периоде родов  нормальной базальной частотой сердечных сокращений  является до  160-170 уд /мин., во  II  периоде родов -  до 180 уд/мин.

 Нормой также считается сочетание акцелераций  с кратковременными децелерациями до 110-120 уд в мин и ранние децелерации  до 80 ударов в мин во II периоде родов.

• Беременность и роды при тазовых предлежаниях
• Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях
• Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях Нет существенных различий в течении беременности при тазовых предлежаниях. Можно ли
• Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях
• Утеротонизирующие препараты