Задержка полового развития

Недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие или ре­дкие нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше расценивают как задержку полового развития (ЗПР). Не следует отождествлять ЗПР с первич­ной аменореей—отсутствием менархе в возрасте 16 лет и старше. ЗПР — понятие более широкое и первичная аменорея часто является ее симптомом. Церебральные формы задержки полового развития. ЗПР, так же как и преждевременное половое развитие, — патология полиэтиологическая. При­чинами ЗПР могут быть церебральные нарушения органического характера: травматические, токсические, инфекционные поражения (энцефалиты, эпи­лепсия, опухоли гипоталамической области). Эта патология ЦНС наряду с выраженными нервно-психическими симптомами может вызвать ЗПР, если в процесс вовлечены структуры медиобазального гипоталамуса. Подобные больные составляют контингент психиатрических больниц, поскольку у них превалируют нервные или психические расстройства.

К церебральным формам относятся ЗПР при психозах, неврозах вследствие стрессов (конфликты в семье, школе, эмоциональные перегрузки). Одна из церебральных форм ЗПР — нервная анорексия (anorexia nervosa), т. е. отказ от еды, который расценивается как невротическая реакция в ответ на пу­бертатные изменения в организме. Эта патология наблюдается, как правило, у девушек с отягощенной психической наследственностью, в связи с чем показано тщательное обследование у психиатра.

К этой форме близко примыкает ЗПР на фоне потери массы тела. Неко­торые эмоционально неустойчивые девушки в период полового созревания в возрасте 13—15 лет начинают соблюдать так называемую косметическую диету, приводящую к потере значительной массы тела. На фоне похудания прекращаются менструации; если менархе еще нет, то отмечается первичная аменорея, прекращается развитие молочных желез, скуднеет половое оволо­сение, уменьшаются размеры матки. Тщательное клиническое н гормональное обследование этих пациентов позволило установить, что у них достоверно снижен уровень гонадотропинов в крови, при сохраненных потенциальных резервных возможностях гипофиза к секреции гонадотропинов. Проба с вве­дением РГ ЛГ у них положительная. И.С.Долженко (1988) считает нервную анорексию и аменорею на фоне потери массы тела сходными состояниями. Можно полагать, что аменорея на фоне потерн массы тела является началь­ной стадией нервной анорексии.

Патогенетические механизмы ЗПР на фоне потери массы тела весьма сложны. Полагают, что в результате хронического стресса нарушено образо­вание и выделение эндорфинов. В надгипоталамических и гипоталамических дофаминергических структурах нарушаются процессы синтеза и секреции люлиберинов и уменьшается образование гонадотропинов гипофизом. Определенную роль играет умень­шение количества жировой ткани, являющейся местом внегонадного синтеза эстрогенов. Е. Baker указывает, что пубертатный «скачок» роста на­чинается при количестве жировой ткани не менее 16 % от массы тела, развитие полового оволосения — при 19 %, менархе — при 24 %. Потеря 10 % жировой ткани в периоде полового созревания приводит к прекращению менструаций. Автор подчеркивает, что и в период половой зрелости быстрая потеря массы тела за счет 10—15% жировой ткани вызывает развитие вто­ричной аменореи.

Нарушения функции гипоталамических структур, регулирующих репродук­тивную систему и процессы полового развития, возникает после таких рас­пространенных заболеваний, как тонзиллит, чистые респираторные вирусные инфекции, которые могут и не отразиться на функциональном состоянии других органов и систем.

В результате воздействия патогенных факторов возникают нейроэндокринные нарушения:

·          недостаточное образование и выделение нейротрансмиттеров;

·         недостаточное образование рилизинг-гормонов;

·         изолированная недостаточность образования люлиберина (гипоталамический гипогонадизм).

К церебральным формам относят ЗПР, обусловленную патологией гипофиза:

·         опухоли гипофиза, чаще всего пролактинсекретирующие аденомы;

·         функциональная гиперпродукция пролактина гипофизом;

·         врожденный дефект передней доли гипофиза, при котором в ней не образуются гонадотропины (изолированный гипофизарный гипогона­дизм).

ЗПР может не являться проявлением какой-либо патологии и иметь кон­ституциональный,   наследственный,   генетически  обусловленный  характер.

Описаны семьи, в которых у женщин половое развитие начиналось в возрасте позже 15 лет, но протекало в дальнейшем без каких-либо нарушений, мен­струальная и репродуктивная функции не страдали и менопауза наступала не раньше, чем у женщин в популяции.

Клиническая картина. В настоящем разделе описаны це­ребральные формы ЗПР, при которых основной и порой единственной жа­лобой является нарушение полового развития. Девушки с ЗПР отличаются от сверстниц не только недостаточным развитием вторичных половых при­знаков и аменореей, но и отсутствием «феминизации фигуры», т. е. распре­деления жировой и мышечной ткани по женскому типу и изменений в строении таза. У девушек с ЗПР антропометрическими исследованиями ус­тановлено евнухоидное телосложение: удлинение рук и ног, относительно короткое туловище, уменьшение поперечных размеров таза. Рост их обычно выше, чем у сверстниц, своевременное адренархе обеспечивает нм «скачок» роста. Хронологический возраст опережает биологический (костный). Дефи­цит эстрогенов, играющих важную роль в процессах окостенения, является причиной затягивания у таких девушек периода роста в длину.

При гинекологическом исследовании отмечается гипоплазия половых ор­ганов (выраженный половой инфантилизм). Наружные и внутренние половые органы у пациенток с ЗПР в 16—18 лет соответствуют таковым в 10—11 лет, т. е. первой фазе пубертатного развития. Яичники сформированы правильно, но нормального процесса фолликулогенеза и овуляции в них не происходит. Исключение составляют девушки с гиперпролактинемией (пролактинома гипофиза или функциональная. гиперпролактинемия). У этих пациенток обычно признаком ЗПР является первичная аменорея в сочетании с нерезко выраженной гипоплазией матки. Телосложение, длина тела у них соответст­вуют возрастным нормативам, а молочные железы развиты правильно или слегка гипертрофированы вследствие гиперпролактинемии.

Яичниковая форма задержки полового развития. Эта форма наименее изучена, очевидно, в связи с ее редкостью. При ней не установлено хромо­сомной патологии и изменения содержания полового хроматина. В строении яичников, кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не вы­явлено. Подобные яичники называют гипопластическими. В классификации нарушений полового развития Е. Novak называет их «нечувствитель­ными», резистентными к гонадотропной стимуляции яичниками. Возможно, в патогенезе данной патологии играют определенную роль детские инфек­ционные заболевания (коревая краснуха, паротит и др.) или токсические влияния, вызывающие нарушения фолликулярного аппарата или иннервации яичников, что приводит к изменению их чувствительности к гонадотропинам.

Клиническая картина. Для клинической картины ЗПР при гипопластических яичниках характерны интерсексуальные черты телосложе­ния; несмотря на задержку процессов окостенения эпифизов трубчатых ко­стей, длина тела девочек не превышает обычные возрастные нормативы. Вторичные половые признаки недоразвиты, отмечается также гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Характерна первичная аменорея, однако могут быть редкие и скудные менструации.

Для гормональной характеристики таких больных типичным является рез­кое снижение уровня эстрогенов в крови при повышении содержания гона­дотропинов. В мазке из влагалища преобладают парабазальные клетки, встре­чаются единичные промежуточные.

Диагностика. Больные с ЗПР обращаются к врачу, как прави­ло, в возрасте не ранее 17—18 лет. До этого времени они сами, их родители и даже врачи выжидают появления признаков полового развития. Для гине­колога важно иметь четкие представления о том, когда можно ставить диагноз ЗПР и начинать обследование для выявления вызвавших ее причин.

Е. Novak (1981) предлагает при обследовании девушек с ЗПР использовать следующие критерии:

·         отсутствие менархе в возрасте старше 16 лет;

·         отсутствие признаков начала полового созревания в возрасте 13—14 лет и старше;

·         отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления развития молочных желез и полового оволосения;

·         несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому воз­расту.

Основной проблемой в диагностике ЗПР является установление уровня поражения репродуктивной системы. Как всегда, важное значение имеет анамнез, при сборе которого уточняют сведения о половом развитии сестер и кровных родственников. При осмотре тщательно отмечают особенности телосложения, состояние половых органов н развитие вторичных половых признаков.

У больных с ЗПР при подозрении на церебральные формы патологии необходимо неврологическое обследование. Из инструментальных методов исследования применяют:

□ ЭЭГ и РЭГ, позволяющие дифференцировать органические или функ­циональные нарушения церебральных диэнцефальных структур;

□ рентгенографию черепа и турецкого седла, по показаниям — компьютер­ную томографию мозга;

□ пациенткам с выявленной патологией в области турецкого седла иссле­дование цветовых полей зрения и глазного дна;

□ ультразвуковое исследование органов малого таза для уточнения разме­ров матки и янчников;

□ при наличии дополнительных показаний — лапароскопию с биопсией гонад.

Вспомогательное значение имеет рентгенография кистей рук для опреде­ления костного возраста.

Гормональные исследования. Определение пролактина целесообразно проводить пациенткам с нормальным типом телосложения и хорошо развитыми молочными железами. Лакторея или выделение жидкости молочного цвета при надавливании на околососковые поля является клини­ческим свидетельством гиперпролактинемии. Этим больным необходимо рен­тгенологическое исследование или компьютерная томография турецкого седла для выявления пролактиномы гипофиза.

Определение гонадотропинов имеет важное диагностическое значение. Низкий уровень ЛГ и ФСГ исключает первичную яичниковую недостаточ­ность, однако не позволяет дифференцировать гипоталамический или гипо­физарный уровень патологии.

С этой целью применяются функциональные пробы.

1. Проба с РГ ЛГ: внутривенно вводят 100 мкг РГ ЛГ с последующим определением ЛГ в крови через 15, 30, 60 и 120 мин. Увеличение содержания Л Г указывает на сохранную гонадотропную активность гипофиза и наруше­ние функции гипоталамических структур. Отсутствие повышения уровня ЛГ свидетельствует о рефрактерности гипофиза, т. е. отсутствии образования в нем гонадотропинов.

2.     Проба с кломифеном: прием клостилбегита (кломифена) по 100 мг в день в течение 5 дней с последующим (через 2—3 дня) определением в крови Л Г и Е2 через 4—5 дней. Подъем уровня Л Г или Ег указывает на активацию гипоталамических структур (усиление выделения РГ ЛГ). активацию гонадотропной функции гипофиза и опосредованно яичников. Определение эс­трогенов в известной степени может заменить исследование по тестам фун­кциональной диагностики.

3.     Проба с пергоналом: позволяет выяснить функциональное состояние яичников, их ответ на стимуляцию гонадотропными препаратами и таким образом исключить их первичную неполноценность.

Лечение центральных форм ЗПР является сложной задачей. При наличии резидуальных процессов, необратимых изменений в диэнцефальных отделах мозга имеется мало шансов на восстановление нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Эффективна терапия гипер­пролактинемии, как функциональной, так и обусловленной пролактинсекретирующей аденомой гипофиза препаратами бромкриптииа.

В разработке комплексной терапии ЗПР, направленной на нормализацию функции диэнцефальной области, необходимо участие невропатолога. Поми­мо общих воздействий, предпринимаемых в целях нормализации функции высших регулирующих репродуктивную систему структур, применяют гормо­нальную терапию — заместительную, препаратами половых гормонов в цик­лическом режиме, гонадотропными препаратами, стимулирующими функцию яичников. В последние годы появились весьма обнадеживающие результаты применения РГ ЛГ в цирхоральном режиме. Пока еще клинические данные накапливаются и анализируются, и речь идет только о применении этого вида лечения для стимуляции овуляции, т. е. о лечении бесплодия, а не ЗПР. В настоящее время имеются сообщения о применении пульсирующего вве­дения РГ Л Г при ЗПР у девушек и юношей.

Лечение ЗПР на фоне потери массы тела основано на полноценном пи­тании. Поскольку в семье неизбежно возникает конфликтная ситуация между «голодающей» девушкой и родителями, желательна госпитализация, которая уже сама является лечебным мероприятием. Четкий больничный режим и общение со сверстницами, как правило, оказывают положительный эффект. Лечение в стационаре проводится в течение 2—3 нед. и заключается в на­значении седативной терапии (настои, отвары трав, бромиды, седативные препараты); витаминотерапии (Bi, Вб, витамин С, α-токоферола ацетат). Назначают также дробное питание с применением ферментных препаратов (желудочный сок, пепсин, абомин), средств, возбуждающих аппетит (гогаи-таглюцид, аппетитный сбор) в возрастных терапевтических дозах. При этом важную роль играют беседы врача о пагубных последствиях косметической диеты для детородной функции. Лечение ЗПР при гипопластических яичниках состоит в применении заместительной цик­лической гормонотерапии.

• Регуляция менструального цикла
• Методы обледование гинекологических больных ч2
• Базовые алгоритмы обследования пациенток, обращающихся к лечащему врачу-гинекологу с теми или иными клиническими ситуациями.
• Отсутствие полового развития
• Послеродовое ожирение