Послеродовое ожирение

В 1970 г. В. Н. Серовым была описана особая форма нарушения менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности или родов. Эта патология была названа автором после­родовым нейроэндокринным синдромом (ПНЭС), хотя сам автор относит к нему нарушения, развившиеся не только после родов, но и после беремен­ности, закончившейся артифициальным или самопроизвольным абортом.

ПНЭС является частой причиной эндокринного бесплодия и нарушений менструального цикла. У 4—5 % женщин после прерванной беременности и родов возникает ожирение с нарушением репродуктивной функции. Следует подчеркнуть, что речь идет о беременности, осложненной токсикозами пер­вой или второй половины, избыточным увеличением массы тела, оператив­ными вмешательствами и кровотечением во время родов.

Нарушения репродуктивной и менструальной функции в сочетании с ве­гетативно-обменными нарушениями, ведущим среди которых является про­грессирующее нарастание массы тела, развиваются в течение 3—12 мес. после родов или прервавшейся беременности.

Патогенез ПНЭС до конца не выяснен, однако его связь с беременностью несомненна. Во время физиологически протекающей бере­менности происходят выраженные метаболические сдвиги, необходимые для развития и роста плода: снижение толерантности к глюкозе (содержание «глюкозного поля» после нагрузки глюкозой повышается в 3 раза), увеличе­ние секреции инсулина в 1,5 раза, жирных кислот—в 1,2 раза, триглицеридов — в 1,8 раза, холестерина — в 1,5 раза, ЛПНП — в 1,6 раза. Перечисленные метаболические сдвиги в значительной степени определяются изменениями функции эндок­ринных желез матери и включением новой эндокринной системы мать — плацента — плод.

Гормональные сдвиги при физиологически протекающей беременности характеризуются:

·         уменьшением выделения ЛГ и ФСГ и повышением выделения пролак­тина гипофизом, вследствие чего практически прекращается гормональ­ная функция яичников и фолликулогенез;

·         повышением выделения АКТГ и увеличением синтеза кортизола в коре надпочечников;

·         некоторым повышением содержания ГР к концу беременности;

·         значительным возрастанием продукции эстрогенов, прогестерона и лактогена в плаценте по мере увеличения срока беременности.

В результате описанных изменений функции передней доли гипофиза включает функции плаценты происходят последовательные метаболические сдвиги:

·         повышенное содержание кортизола в сочетании с плацентарным лактогеном оказывает диабетогенное действие, что приводит к постпшцевой гипергликемии и соответственно увеличению уровня инсулина в крови;

·          нарушение толерантности к углеводам, увеличение инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза;

·         интенсификация, утилизация жирных кислот в печени в сочетании с гиперинсулинемией приводит к увеличению синтеза триглицеридов, хо­лестерина и соответственно ЛПНП и ЛПОНП.

Вследствие этого при нормально протекающей беременности увеличивается масса тела, возникает гипергликемия, гиперхолистеринемия и повышается уровень триглицеридов в крови. Повышение содержания кортизола, эстро­генов и прогестерона способствует снижению активности клеточного имму­нитета, т. е. возникновению иммунодепрессии, которая является гормональ­но-метаболическим фоном для развития гиперпластических процессов в ор­ганизме.

После родов или прервавшейся беременности у здоровых женщин посте­пенно происходит нормализация гомеостаза: восстанавливаются гипоталамо-гипофизарио-надпочечниковые взаимоотношения, гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. У женщин с неблагоприятным преморбидным фоном, характеризующимся функциональной лабильностью гипоталамических и надгипоталамических структур (наследственная отяго­щенность эндокринными заболеваниями, ожирением, перенесенные в детстве или пубертатном возрасте инфекции, интоксикации), нормализации гипофизотропных функций гипоталамуса и метаболических сдвигов не происходит; у них развивается клиническая картина ПНЭС.

Для ПНЭС характерны повышение выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола; повышение выделения пролактина, уве­личение уровней инсулина и тестостерона в крови; незначительное снижение уровня Е2 и выраженное уменьшение прогестерона (отсутствие овуляции).

У женщин с ПНЭС уровень тестостерона в крови — в пределах верхней границы нормы, уровень кортизола — выше нормы. Кроме того, у них на­рушен углеводный обмен: отмечается гипергликемия — от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также липидный обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглицеридов и повышен коэффициент атерогенности.

Женщины с ПНЭС имеют характерный семейный анамнез: ожирение, сахарный диабет или диабетоидные состояния, гипертензия. Сами женщины обычно отмечают неустойчивый менструальный цикл и менархе с тенденцией к задержкам, избыточную массу тела с детства, частые ОРВИ. Характерно, что такие женщины часто болели инфекционными заболеваниями (корь, паротит, краснуха) в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным анамнестическим признаком ПНЭС является быстрая прибавка массы тела (не менее 8-10 кг) после прервавшейся беременности или родов. Беремен­ность и роды, как правило, протекают с явлениями токсикоза и Других осложнений и являются точкой отсчета для развития ожирения, нарушений цикла, бесплодия и гипертрихоза.

Клиническая картина. Основными клиническими симпто­мами ПНЭС являются ожирение (массоростовой индекс обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Помимо эндокринных и метаболических нару­шений, для ПНЭС характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, головокружения, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Интенсивность гипертензии и гипергликемии зависят от длительности заболевания.

Внешним вид больных ПНЭС имеет ряд типичных черт, облегчающих диагностику. Эти изменения морфотипа являются следствием так называемого кушингоидного распределения жировой ткани в области плечевого пояса и низа живота, климактерического горбика. На коже живота, бедер и ягодиц имеются полосы растяжения от бледно- до ярко-розовой окраски. Гипертрихоз обычно слабо выражен; имеются и другие признаки гиперандрогении: жирная себорея, угревая сыпь на коже лица, спины и груди. Отмечается нарушение менструальной функции, как правило, по типу олигоменореи. У 10—12 % женщин наблюдаются ациклические маточные кро­вотечения, которые очень редко бывают обильными. Нарушения менструаль­ного цикла при ПНЭС обусловлены нарушением гипоталамической регуля­ции выброса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на олигоменорею и даже аменорею, в эндометрии женщин с ПНЭС нередко находят выраженные пролифератннные изменения. Частота железисто-кистозной гиперплазии до­стигает 40 %, рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии — 8 %, ати­пической гиперплазии — 22 %. У каждой пятой больной обнаруживаются изменения в ткани молочных желез, частота фибрознокистозной мастопатии достигает у них 22 %. Лапароскопические исследования выявили два типа макроскопических измене­ний в яичниках у женщин с ПНЭС; первый — не увеличенные яичники со сглаженной капсулой без следов овуляции и желтых тел, второй — увеличен­ные округлые (в среднем 3—4 см) яичники с гладкой поверхностью, утол­щенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие голубоватые кисточки диаметром 2—4 мм. Первый и второй тип изменении яичников четко коррелируют с длительностью заболевания; вто­рой тип встречается у женщин с длительностью заболевания более 3 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с нелеченым ПНЭС постепенно формируются вторичные поликистозные яичники, так называе­мые поликистозные яичники гипоталамического генеза.

В развитии ожирения у больных ПНЭС определенную роль играет изме­нение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса, имеющих множественные связи со струк­турами ЦНС и самим гипоталамусом через нейротрансмиттеры. Важным фактором развития гипоталамического ожирения является характерная для ПНЭС гиперинсулинемия. Существует теория критических периодов развития ожирения, когда увеличивается число адипоцитов (жировых клеток). Один из этих периодов — последний триместр беременности I. Это укладывается в сформулированные выше пред­ставления о ПНЭС как нарушении нормализацнн обменно-эндокринных сдвигов после беременности и родов.

Гипертрихоз. Источником андрогенов при ПНЭС могут быть и над­почечники, поскольку имеет место умеренный гиперкортицизм, и яичники, морфологические особенности которых (множественная кистозная атрезия фолликулов) приводят к нарушению процесса, ароматизации и изменению стероидогенеза в сторону преобладания андрогенов. Гипертрихоз обычно не имеет особенно выраженного характера; на лице —лишь единичные стерж­невые волосы; более интенсивным бывает оволосение белой линии живота и внутренней поверхности бедер.

У женщин с ПНЭС значительно чаще, чем в популяции, встречаются транзиторная гипертензия, гипертоническая болезнь, гипергликемия и сахар­ный диабет, а также заболевания желчевыводящих путей и обменный поли­артрит. Как указывалось выше, у них нарушен обмен со значительным увеличением содержания атерогенных липопротеидов, холестериновый коэффициент атерогенности и 1,5 раза больше, чем у здоровых женщин с соот­ветствующей возрасту массой тела. Перечисленные заболевания и нарушения обмена, свойственные возрасту 45 лет и старше, свидетельствуют о высоком риске развития атеросклероза и, следовательно, преждевременном старении женщин с ПНЭС.

Диагноз. ПНЭС относится к числу заболеваний, в диагностике которых гормональные исследования не играют определяющей роли. По­скольку и основе заболевания лежат нарушения функции центральных (гипоталамнческих и надгипоталамических) структур, эндокринные нарушения имеют плюригландулярный характер. Относительно постоянный характер имеет повышение уровня АКТГ, инсулина и тестостерона, имеется также тенденция к повышению уровня пролактина и ЛГ. Уровни ФСГ, эстрогенов колеблются в пределах нормы, содержание прогестерона снижено.

Подобные гормональные сдвиги присущи и другим эндокринопатиям и эндокринным заболеваниям, например легкой форме болезни Иценко — Кушинга, конституциональному ожирению, вторичным ПКЯ, поэтому прове­дение функциональных проб малоинформативно.

Большое значение в установлении диагноза имеют типичный анамнез, особенности течения заболевания и даже внешний вид больных.

Женщинам, у которых на основании анамнеза и клинических проявлении можно предположить диагноз ПНЭС, производятся следующие диагностиче­ские процедуры:

·         рентгенография турецкого седла и черепа с оценкой ложа гипофиза и измерением его размеров, учетом признаков внутричерепного давления и гиперостоза;

·         ЭЭГ с функциональными нагрузками (световые, звуковые раздражители, дозированная гипервентиляция);

·         определение толерантности к глюкозе с нагрузкой глюкозой (1 г/кг);

·         определение АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона в крови, 17-КС в моче;

·         биопсия эндометрия (даже на фойе аменореи);

·         УЗИ яичников для установления их размеров;

·         лапароскопия для определения размеров яичников, их макроструктуры и взятии биоптата для гистологического исследования.

Опорными пунктами в диагностике являются:

1)     типичное начало заболевания: прогрессивное нарастание массы тела после прервавшейся беременности или родов, на фойе которого развиваются олигоменорея и гипертрихоз;

2)     вторичное ановуляторное бесплодие;

3)     характерное распределение жировой ткани с преимущественным отло­жением жира на животе и плечевом поясе;

4)  симптоматика, указывающая на заинтересованность в патологическом процессе диэнцефальных структур мозга: полифагия, полидипсия, полиурия, тенденция к гипертензии, гипертермия, головная боль, нарушения сна и бодрствования, настроения.

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Иценко — Кушинга. Желательна консультация общего эндокринолога. Для синдрома Иценко — Кушинга характерны значительное повышение содержания кортизола и АКТГ в крови при отсутствии нормального суточного ритма секреции этих гормо­нов, а также повышение тестостерона крови, 17-КС в моче. Дексазоновая проба положительная. При болезни Иценко — Кушинга, обусловленной опухолью надпочечника, секретирующей кортикостероды, проба с дексазоном отрицательная.

Очень лажными дифференциально-диагностическими симптомами болезни Иценко — Кушинга являются массивное ожирение с характерным распреде­лением жировой ткани, множественные трофические изменения кожи (баг­ровые множественные полосы растяжения, гиперпигментация области локтей, шеи, нейродермиты); выраженная гипертензия и сахарный диабет, а также остеопороз, атрофические изменения в мышцах ног, выраженная мышечная слабость, гипертрихоз, имеющий вирильный характер.

Дифференциальную диагностику проводят также с первичными ПКЯ. Очень важным дифференциально-диагностическим признаком является ха­рактер бесплодия: при ПНЭС — вторичный, при ПКЯ — первичный. Большое сходство этой патологии с ПНЭС очевидно. Нарушения гонадотропной фун­кции гипофиза и опосредованно — синтеза стероидов в яичниках, их поликистозные изменения являются следствием гипоталамических нарушений. Вторичные ПКЯ при гипоталамических функциональных нарушениях под­тверждают положение, выдвинутое В.Н.Серовым (1984), о том, что функциональные нарушения являются первым этапом в развитии морфологиче­ских изменений яичников.

Дифференциальную диагностику проводят также с конституциональным ожирением, при котором нередко имеется олигоменорея. Однако тип ожи­рения, его универсальный характер, отсутствие гипертрихоза и, как правило, ненарушенная репродуктивная функция свидетельствует о конституциональ­ном ожирении, особенно если это подтверждается анамнестическими дан­ными о превышении массы тела с детства.

• Регуляция менструального цикла
• Методы обледование гинекологических больных ч2
• Базовые алгоритмы обследования пациенток, обращающихся к лечащему врачу-гинекологу с теми или иными клиническими ситуациями.
• Задержка полового развития
• Отсутствие полового развития