Главная » Файлы » Гормональные нарушения |
[ Скачать с сервера (58.0 Kb) ] | 13.12.2009, 21:16 |
В 1970 г. В. Н. Серовым была описана особая форма нарушения менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после беременности или родов. Эта патология была названа автором послеродовым нейроэндокринным синдромом (ПНЭС), хотя сам автор относит к нему нарушения, развившиеся не только после родов, но и после беременности, закончившейся артифициальным или самопроизвольным абортом. ПНЭС является частой причиной эндокринного бесплодия и нарушений менструального цикла. У 4—5 % женщин после прерванной беременности и родов возникает ожирение с нарушением репродуктивной функции. Следует подчеркнуть, что речь идет о беременности, осложненной токсикозами первой или второй половины, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами и кровотечением во время родов. Нарушения репродуктивной и менструальной функции в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела, развиваются в течение 3—12 мес. после родов или прервавшейся беременности. Патогенез ПНЭС до конца не выяснен, однако его связь с беременностью несомненна. Во время физиологически протекающей беременности происходят выраженные метаболические сдвиги, необходимые для развития и роста плода: снижение толерантности к глюкозе (содержание «глюкозного поля» после нагрузки глюкозой повышается в 3 раза), увеличение секреции инсулина в 1,5 раза, жирных кислот—в 1,2 раза, триглицеридов — в 1,8 раза, холестерина — в 1,5 раза, ЛПНП — в 1,6 раза. Перечисленные метаболические сдвиги в значительной степени определяются изменениями функции эндокринных желез матери и включением новой эндокринной системы мать — плацента — плод. Гормональные сдвиги при физиологически протекающей беременности характеризуются: · уменьшением выделения ЛГ и ФСГ и повышением выделения пролактина гипофизом, вследствие чего практически прекращается гормональная функция яичников и фолликулогенез; · повышением выделения АКТГ и увеличением синтеза кортизола в коре надпочечников; · некоторым повышением содержания ГР к концу беременности; · значительным возрастанием продукции эстрогенов, прогестерона и лактогена в плаценте по мере увеличения срока беременности. В результате описанных изменений функции передней доли гипофиза включает функции плаценты происходят последовательные метаболические сдвиги: · повышенное содержание кортизола в сочетании с плацентарным лактогеном оказывает диабетогенное действие, что приводит к постпшцевой гипергликемии и соответственно увеличению уровня инсулина в крови; · нарушение толерантности к углеводам, увеличение инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза; · интенсификация, утилизация жирных кислот в печени в сочетании с гиперинсулинемией приводит к увеличению синтеза триглицеридов, холестерина и соответственно ЛПНП и ЛПОНП. Вследствие этого при нормально протекающей беременности увеличивается масса тела, возникает гипергликемия, гиперхолистеринемия и повышается уровень триглицеридов в крови. Повышение содержания кортизола, эстрогенов и прогестерона способствует снижению активности клеточного иммунитета, т. е. возникновению иммунодепрессии, которая является гормонально-метаболическим фоном для развития гиперпластических процессов в организме. После родов или прервавшейся беременности у здоровых женщин постепенно происходит нормализация гомеостаза: восстанавливаются гипоталамо-гипофизарио-надпочечниковые взаимоотношения, гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. У женщин с неблагоприятным преморбидным фоном, характеризующимся функциональной лабильностью гипоталамических и надгипоталамических структур (наследственная отягощенность эндокринными заболеваниями, ожирением, перенесенные в детстве или пубертатном возрасте инфекции, интоксикации), нормализации гипофизотропных функций гипоталамуса и метаболических сдвигов не происходит; у них развивается клиническая картина ПНЭС. Для ПНЭС характерны повышение выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола; повышение выделения пролактина, увеличение уровней инсулина и тестостерона в крови; незначительное снижение уровня Е2 и выраженное уменьшение прогестерона (отсутствие овуляции). У женщин с ПНЭС уровень тестостерона в крови — в пределах верхней границы нормы, уровень кортизола — выше нормы. Кроме того, у них нарушен углеводный обмен: отмечается гипергликемия — от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также липидный обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглицеридов и повышен коэффициент атерогенности. Женщины с ПНЭС имеют характерный семейный анамнез: ожирение, сахарный диабет или диабетоидные состояния, гипертензия. Сами женщины обычно отмечают неустойчивый менструальный цикл и менархе с тенденцией к задержкам, избыточную массу тела с детства, частые ОРВИ. Характерно, что такие женщины часто болели инфекционными заболеваниями (корь, паротит, краснуха) в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным анамнестическим признаком ПНЭС является быстрая прибавка массы тела (не менее 8-10 кг) после прервавшейся беременности или родов. Беременность и роды, как правило, протекают с явлениями токсикоза и Других осложнений и являются точкой отсчета для развития ожирения, нарушений цикла, бесплодия и гипертрихоза. Клиническая картина. Основными клиническими симптомами ПНЭС являются ожирение (массоростовой индекс обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Помимо эндокринных и метаболических нарушений, для ПНЭС характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, головокружения, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Интенсивность гипертензии и гипергликемии зависят от длительности заболевания. Внешним вид больных ПНЭС имеет ряд типичных черт, облегчающих диагностику. Эти изменения морфотипа являются следствием так называемого кушингоидного распределения жировой ткани в области плечевого пояса и низа живота, климактерического горбика. На коже живота, бедер и ягодиц имеются полосы растяжения от бледно- до ярко-розовой окраски. Гипертрихоз обычно слабо выражен; имеются и другие признаки гиперандрогении: жирная себорея, угревая сыпь на коже лица, спины и груди. Отмечается нарушение менструальной функции, как правило, по типу олигоменореи. У 10—12 % женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые очень редко бывают обильными. Нарушения менструального цикла при ПНЭС обусловлены нарушением гипоталамической регуляции выброса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на олигоменорею и даже аменорею, в эндометрии женщин с ПНЭС нередко находят выраженные пролифератннные изменения. Частота железисто-кистозной гиперплазии достигает 40 %, рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии — 8 %, атипической гиперплазии — 22 %. У каждой пятой больной обнаруживаются изменения в ткани молочных желез, частота фибрознокистозной мастопатии достигает у них 22 %. Лапароскопические исследования выявили два типа макроскопических изменений в яичниках у женщин с ПНЭС; первый — не увеличенные яичники со сглаженной капсулой без следов овуляции и желтых тел, второй — увеличенные округлые (в среднем 3—4 см) яичники с гладкой поверхностью, утолщенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие голубоватые кисточки диаметром 2—4 мм. Первый и второй тип изменении яичников четко коррелируют с длительностью заболевания; второй тип встречается у женщин с длительностью заболевания более 3 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с нелеченым ПНЭС постепенно формируются вторичные поликистозные яичники, так называемые поликистозные яичники гипоталамического генеза. В развитии ожирения у больных ПНЭС определенную роль играет изменение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса, имеющих множественные связи со структурами ЦНС и самим гипоталамусом через нейротрансмиттеры. Важным фактором развития гипоталамического ожирения является характерная для ПНЭС гиперинсулинемия. Существует теория критических периодов развития ожирения, когда увеличивается число адипоцитов (жировых клеток). Один из этих периодов — последний триместр беременности I. Это укладывается в сформулированные выше представления о ПНЭС как нарушении нормализацнн обменно-эндокринных сдвигов после беременности и родов. Гипертрихоз. Источником андрогенов при ПНЭС могут быть и надпочечники, поскольку имеет место умеренный гиперкортицизм, и яичники, морфологические особенности которых (множественная кистозная атрезия фолликулов) приводят к нарушению процесса, ароматизации и изменению стероидогенеза в сторону преобладания андрогенов. Гипертрихоз обычно не имеет особенно выраженного характера; на лице —лишь единичные стержневые волосы; более интенсивным бывает оволосение белой линии живота и внутренней поверхности бедер. У женщин с ПНЭС значительно чаще, чем в популяции, встречаются транзиторная гипертензия, гипертоническая болезнь, гипергликемия и сахарный диабет, а также заболевания желчевыводящих путей и обменный полиартрит. Как указывалось выше, у них нарушен обмен со значительным увеличением содержания атерогенных липопротеидов, холестериновый коэффициент атерогенности и 1,5 раза больше, чем у здоровых женщин с соответствующей возрасту массой тела. Перечисленные заболевания и нарушения обмена, свойственные возрасту 45 лет и старше, свидетельствуют о высоком риске развития атеросклероза и, следовательно, преждевременном старении женщин с ПНЭС. Диагноз. ПНЭС относится к числу заболеваний, в диагностике которых гормональные исследования не играют определяющей роли. Поскольку и основе заболевания лежат нарушения функции центральных (гипоталамнческих и надгипоталамических) структур, эндокринные нарушения имеют плюригландулярный характер. Относительно постоянный характер имеет повышение уровня АКТГ, инсулина и тестостерона, имеется также тенденция к повышению уровня пролактина и ЛГ. Уровни ФСГ, эстрогенов колеблются в пределах нормы, содержание прогестерона снижено. Подобные гормональные сдвиги присущи и другим эндокринопатиям и эндокринным заболеваниям, например легкой форме болезни Иценко — Кушинга, конституциональному ожирению, вторичным ПКЯ, поэтому проведение функциональных проб малоинформативно. Большое значение в установлении диагноза имеют типичный анамнез, особенности течения заболевания и даже внешний вид больных. Женщинам, у которых на основании анамнеза и клинических проявлении можно предположить диагноз ПНЭС, производятся следующие диагностические процедуры: · рентгенография турецкого седла и черепа с оценкой ложа гипофиза и измерением его размеров, учетом признаков внутричерепного давления и гиперостоза; · ЭЭГ с функциональными нагрузками (световые, звуковые раздражители, дозированная гипервентиляция); · определение толерантности к глюкозе с нагрузкой глюкозой (1 г/кг); · определение АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона в крови, 17-КС в моче; · биопсия эндометрия (даже на фойе аменореи); · УЗИ яичников для установления их размеров; · лапароскопия для определения размеров яичников, их макроструктуры и взятии биоптата для гистологического исследования. Опорными пунктами в диагностике являются: 1) типичное начало заболевания: прогрессивное нарастание массы тела после прервавшейся беременности или родов, на фойе которого развиваются олигоменорея и гипертрихоз; 2) вторичное ановуляторное бесплодие; 3) характерное распределение жировой ткани с преимущественным отложением жира на животе и плечевом поясе; 4) симптоматика, указывающая на заинтересованность в патологическом процессе диэнцефальных структур мозга: полифагия, полидипсия, полиурия, тенденция к гипертензии, гипертермия, головная боль, нарушения сна и бодрствования, настроения. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Иценко — Кушинга. Желательна консультация общего эндокринолога. Для синдрома Иценко — Кушинга характерны значительное повышение содержания кортизола и АКТГ в крови при отсутствии нормального суточного ритма секреции этих гормонов, а также повышение тестостерона крови, 17-КС в моче. Дексазоновая проба положительная. При болезни Иценко — Кушинга, обусловленной опухолью надпочечника, секретирующей кортикостероды, проба с дексазоном отрицательная. Очень лажными дифференциально-диагностическими симптомами болезни Иценко — Кушинга являются массивное ожирение с характерным распределением жировой ткани, множественные трофические изменения кожи (багровые множественные полосы растяжения, гиперпигментация области локтей, шеи, нейродермиты); выраженная гипертензия и сахарный диабет, а также остеопороз, атрофические изменения в мышцах ног, выраженная мышечная слабость, гипертрихоз, имеющий вирильный характер. Дифференциальную диагностику проводят также с первичными ПКЯ. Очень важным дифференциально-диагностическим признаком является характер бесплодия: при ПНЭС — вторичный, при ПКЯ — первичный. Большое сходство этой патологии с ПНЭС очевидно. Нарушения гонадотропной функции гипофиза и опосредованно — синтеза стероидов в яичниках, их поликистозные изменения являются следствием гипоталамических нарушений. Вторичные ПКЯ при гипоталамических функциональных нарушениях подтверждают положение, выдвинутое В.Н.Серовым (1984), о том, что функциональные нарушения являются первым этапом в развитии морфологических изменений яичников. Дифференциальную диагностику проводят также с конституциональным ожирением, при котором нередко имеется олигоменорея. Однако тип ожирения, его универсальный характер, отсутствие гипертрихоза и, как правило, ненарушенная репродуктивная функция свидетельствует о конституциональном ожирении, особенно если это подтверждается анамнестическими данными о превышении массы тела с детства. Похожие статьи | |
Просмотров: 13400 | Загрузок: 798 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 0.0/0 |