Биомеханизм родов

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохож­дении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, назы­вается биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы головка плода прохо­дила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма со­провождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды свершаются при встав­лении головки в переднем виде затылочного предлежания (пер­вая и вторая позиции).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка вставляется стреловидным швом в правом (I позиция) или левом (II позиция) косом разме­ре таза затылком кпереди. Происходит это обычно в конце бе­ременности или в родах, а у повторнородящих - в I или во II пе­риоде родов.

По расстоянию от стреловидного шва до мыса и лона выде­ляются три варианта вставления головки.

Передняя и задняя половины черепа плода одинаково глу­боко вступили во вход таза, а стреловидный шов проходит по­средине тазового канала на одинаковом расстоянии от лона н мыса - осевое, или синклитическое, вставление (норма).

Задняя теменная кость вставилась ниже, передняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к лону, ось плода попа­дает позади оси тазового входа - заднетеменное вставление (патология), задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана),

Передняя теменная кость опустилась ниже, задняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к мысу, ось плода прохо­дит впереди оси тазового входа - переднетеменное вставление (патология), передний асинклитизм (асинклитизм Кегеле).

Далее биомеханизм родов излагается на примере синклитического затылочного вставления (в переднем виде) головки пло­да.

I момент - сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси. Вследствие сгибания подбородок при­ ближается к груди, а малый родничок опускается ниже и стано­вится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки (слева при первой позиции и справа - при второй). Согнутая го­ловка своим полюсом, т. е. нижней точкой, которая называется проводной точкой, совершает поступательное движение по про­водной оси таза. Проводной точкой является область головки, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди в процессе биомеханизма родов и первой Выходит из половой
щели под лонное сочленение.

В результате первого момента (сгибания) головка устанав­ливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9,5 см) раз­мером - малым косым (d.suboccipito-bregmaticum). Это проис­ходит в течение I периода родов под влиянием схваток. У по­вторнородящих женщин головка подвижна или прижата ко вхо­ду малого таза в умеренном сгибании прямым размером (12 см), а малый и большой роднички находятся на одном уровне, веду­щей точкой является макушка черепа. Момент сгибания у по­вторнородящих женщин происходит после излития околоплод­ной жидкости.

II момент - внутренний поворот головки вокруг про­дольной оси затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio caputis interna normalis). Это вращение головка проделы­вает таким образом, что затылок в норме поворачивается кпере­ди, а лобная часть и большой родничок - кзади. Совершая этот поворот, головка переходит стреловидным швом в прямой раз­мер выхода из малого таза. При этом если во входе в малый таз стреловидный шов находился в поперечном размере, то поворот головки происходит на 90°, если стреловидный шов был в одном из косых размеров входа в таз при переднем виде, то головка поворачивается на 45° слева направо при первой позиции и справа налево при второй позиции плода. Наконец, при стоянии стреловидного шва в одном из косых  размеров входа в малый таз в заднем виде поворот может произойти на 135° слева на­право при первой позиции и справа налево - при второй. При этом туловище также осуществляет внутренний поворот вслед за головкой и плод перемещается из заднего вида в передний. Внутренний вращательный поворот головка совершает одно­временно с поступательным движением, опускаясь своим боль­шим сегментом от плоскости входа в малый таз до плоскости выхода из таза. Совершая поступательное движение в родовом канале в первом периоде родов, винтообразное движение (рота­цию) головка производит по достижении тазового дна в колене родового канала. Таким образом, в результате внутреннего по­ворота головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода таза затылком кпереди при ведущей точке - ма­лом родничке.

III момент - разгибание (extensio s.deflexio) вокруг попе­речной или фронтальной оси. Уже отмечалось, что ось таза, на­чиная от границ тазового дна, описывает в направлении к Буль­варному кольцу параболу. По оси таза движется проводная точ­ка головки и, следовательно, чтобы так дойти до Бульварного кольца, она должна описать такую же параболу, т. е. разгибание.
В результате его головка из сгибательного переходит в разгибательное состояние.

При прохождении через вульварное кольцо разгибание го­ловки достигает максимума. Под лонной дугой головка фикси­руется областью подзатылочной ямки (точка опоры) и как бы перекатывается через промежность. В процессе разгибания из половой щели прорезывается лобик, личико, затем подбородок. Точка опоры (область подзатылочной ямки), вокруг которой со­вершается разгибание, называется также точкой вращения (гипомохлионом) или точкой фиксации.

В процессе разгибания головка, фиксируясь у лонной дуги гипомохлионом, выходит из вульварного кольца. Это происхо­дит медленно: вначале врезывание, затем прорезывание, и во время одной из потуг при максимальном расширении Бульвар­ного кольца и зиянии ануса происходит рождение головки.

IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (rotatio caputis externa et trunci interni). В ре­зультате этого поворота головка возвращается в исходное со­
стояние, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери соот­ветственно механизму: при первой позиции - в сторону правого бедра, при второй - в сторону левого. Наружный поворот головки по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков. После рождения головки происходит рождение туловища. Наи­более сложным при этом является прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается перед­нее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.

Таким образом, биомеханизм родов начинается с момента вставления головки в плоскость входа в таз, дальнейшего ее продвижения по родовым путям одновременно со сгибанием, внутренним поворотом, разгибанием и наружным поворотом, заканчиваясь рождением плечиков и туловища.

Согласно учению классического акушерства, внутриматочное давление во время схваток и потуг сверху распространяется на позвоночник и затем головку плода. Поскольку соединение головки с позвоночником расположено ближе к затылку, то го­ловка представляется в виде рычага с двумя неравными плеча­ми - коротким в области затылка и длинным в области лба. Действующая сила распространяется обратно пропорционально длине плеч рычага, т. е. давление на затылок сильнее и он опускается ниже. Так объясняется первый момент биомеханиз­ма сгибания головки. Внутренний поворот головки основан на принципе ее приспособляемости к размерам тазового кольца: наибольшим своим размером - малым косым - она проходит по наибольшим размерам таза - поперечному во входе, косому в полости и прямому в выходе из таза. Следующие (III и IV) мо­менты биомеханизма объясняются тем, что тазовое дно пред­ставляет собой наклонную плоскость, которая вынуждает опус­тившийся ниже затылок повернуться кпереди, а затем с помо­щью мышц тазового дна зафиксироваться у лона для соверше­ния разгибания головки.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании го­ловки в заднем виде. Независимо от того, в каком виде встав­ляется головка, в полости таза она совершает повороты от 45° до 135°, и роды далее проходят чаще всего в переднем виде. Однако в отдельных случаях (1 - 2%) роды начинаются и закан­чиваются в заднем виде, биомеханизм их имеет свои особенно­сти.

I момент - сгибание головки, вследствие которого ведущей точкой становится область малого родничка.

II момент - внутренний поворот, после которого ведущей точкой является уже середина черепа (макушка) между большим и малым родничками. При этом головка проходит по раз­
мерам таза уже средним косым размером (10 см), что делает роды при заднем виде более затяжными, После поворота головка ус­танавливается затылком кзади, а большим родничком к симфизу.

III момент - дополнительное сгибание головки, при кото­ром областью переднего угла большого родничка головка фик­сируется у лонной дуги (первая точка фиксации). Вследствие
этого сгибания из Бульварного кольца прорезываются теменные бугры и затылочная область.

IV момент - разгибание головки. Последняя затылком упирается в область копчика таза женщины (вторая точка фик­сации), и вследствие разгибания происходит ее рождение (лба и лицевой части) средним косым размером (10 см).

V момент - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков совершается, как и при переднем виде.

Роды при затылочном вставлении в заднем виде протекают более длительно, чем при переднем виде, хотя и считаются ва­риантом нормы. Более затяжное течение родов в этой ситуации связано с тем, что головка проходит через костное кольцо таза средним косым размером (10 см и окружность по нему 33 см), который больше малого косого размера головки (9,5 см и окружность 30 см).

Влияние родов на головку плода. В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит ее сдавление и приспособление в соответствии со вставлением наименьшими размерами и окружностями в наибольшие размеры таза. Парал­лельно со сдавлением отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа – конфигурация. При доношенной беременности сохраняется подвижность кос­тей черепа в связи с достаточными размерами родничков и от­сутствием полного окостенения в области швов - соединений между костями. Степень конфигурации головки зависит от со­отношения ее размеров с размерами таза: чем больше головка, тем сильнее будет выражена конфигурация. Форма ее определятется характером вставления головки и биомеханизма родов. При затылочных предлежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности - головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетеменным вставлением будет   брахицефалическая   конфигурация - головка вытянута в сторону теменных костей.

При целом плодном пузыре все области головки и туловища плода испытывают одинаковое давление в процессе родовой деятельности (схваток). После излития околоплодной жидкости предлежащая часть испытывает атмосферное давление, а туло­вище и область головки выше пояса соприкосновения в период схваток - более высокое давление. В связи с этим затрудняется отток венозной крови из нижележащей части головки, жидкая часть крови проникает через сосудистые стенки в окружающие ткани и образуется их отечность - это и есть родовая опухоль, Локализуется она в различных местах головки в зависимости от вариантов биомеханизма родов. Чем продолжительнее безводный (прошедший с момента излития околоплодной жид­кости до окончания родов) период, тем более выражена родовая опухоль.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы -кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области темен­ных или затылочной кости черепа. В отличие от родовой опухо­ли кефалогематома не распространяется за пределы швов и род­ничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 суток, а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение недели и больше после родов.

• Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях
• Утеротонизирующие препараты
• Подготовка беременных женщин к родам
• Физиология родов
• Плод как объект родов