ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

Акушерское кровотечение - эпизод острой кровопотери, связанной с беременностью и родами.

Классификация акушерских кровотечений:

1.  Дородовые

2.  Послеродовые

1.Основные причины дородовых кровотечений:

-предлежание плаценты,

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП),

   -разрыв матки.

А) Предлежание плаценты:

Классификация

-центральное предлежание (нет возможности для родоразрешения через естественные родовые пути)

-краевое предлежание (есть возможность естественных родов)

Тактика:

     1.Кровотечение при центральном  предлежании плаценты  - абсолютное показание к операции кесарево сечения.

      2. При краевом предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае повышен риск кровотечения во время родов. Ранняя амниотомия в родах может быть эффективной для профилактики и остановки кровотечения, так как предлежащая часть прижимает край плаценты.

В) Разрыв матки.

 Акушерская тактика:

Женщины с разрывом матки не транспортабельны, необходимо оперировать на месте.

Объем операции:

1.Ушивание разрыва матки ( разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов) 2.Надвлагалищная ампутация матки (большой размозженный разрыв, но кровопотеря не превышает 2 литров и нет инфекции)

3.Экстирпация матки.

С) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

-Легкая степень: Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть (менее 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.

-Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (менее 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.

-Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (более 1000 мл), однако  может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

Тактика при отслойке плаценты:

1Общие  мероприятия

Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии -  АД систолическое менее 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД   менее  70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

Провести катетеризацию мочевого пузыря

Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

Организовать согревание пациентки.

Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО,  уровень лактата, б\х, АСТ, АЛТ

Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор

2 Акушерские мероприятия

УЗИ фетоплацентарного комплекса

Кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути:   возможно при  следующих условиях:

-Степень тяжести отслойки плаценты:  легкая степень.

-Кровопотеря менее 250 мл.

-Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.

-Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

-Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

-Отсутствие артериальной гипотонии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое снижение систолического АД  - менее 70 мм рт.ст., когда нарушается кровообращение во всех органах).

-Уровень гемоглобина более 70 г/л.

-Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).

-Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, вращение).

-Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

       При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

        Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям.

    После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

   Оперативное родоразрешение: При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия.

2.Причины послеродовых кровотечений:

              -нарушение сократительной функции матки

              -задержка тканей в полости матки

              -травмы родовых путей

              -нарушения коагуляции

Диагностика:

-Анамнез.

-Общее физикальное обследование.

-АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, термометрия.

-Группа крови, резус-принадлежность.

-Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты.

-Свертываемость крови, коагулограмма.

-Биохимия крови (минимум: глюкоза, общий белок, билирубин, мочевина, АСТ, АЛТ, креатинин).

-КЩС, газы крови, лактат.

-Электролиты плазмы

-Общий анализ мочи.

-УЗИ

-Почасовой диурез.

Клиническая симптоматика:

Наружное кровотечение из родовых путей, сопровождающееся болью, беспокойством женщины и, в зависимости от объема кровопотери, признаками геморрагического шока.

АД держится до потери 30% ОЦК

Неотложная помощь при кровотечении:

обеспечить больной полный покой;

поддерживать левое смещение матки (положение на левом боку);

измерить АД, установить мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации, диуреза;

начать ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые канюли;

выполнить пункцию и катетеризацию 2-х и более периферических вен катетерами большого диаметра;

Медицинская технология по профилактике и терапии массивной кровопотери в акушерстве

включает в себя следующие компоненты:

 -Применение утеротоников (окститоцин, метилэргометрин, простагландины ,мизопростол).

 -Применение антифибринолитиков (транексамовая кислота -Транексам).

 -Инфузионная терапия (синтетические коллойды и кристаллойды).

 -Заместительная терапия компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания

Профилактика послеродового кровотечения включает:

-       Активное ведение третьего периода родов.

-       Опорожнение мочевого пузыря

-       После выделения последа – бимануальный массаж матки

-       Применение утеротоников (окситоцин, энзапрост, метилэргобревин,)

-       При наличие факторов высокого риска по акушерским кровотечениям заготовить аутоплазму во время беременности

Утеротоническая терапия:

• Утеротонизирующие препараты
• Подготовка беременных женщин к родам
• Физиология родов
• Плод как объект родов
• Родовые изгоняющие силы