ТРИХОМОНИАЗ. Простейшее Т. vaginalis, вызывающее это заболевание, впервые описано в 1836 г. Трихомониаз составляет примерно четверть от всех клинически явных инфекций влагалища, а Т. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита. В целом заболевание встречается с частотой 3-5%. Примерно половина женщин с Т. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой половины в течение 6 месяцев появляются симптомы заболевания. Выявление положительной культуры влагалищной трихомонады имеет достоверную связь с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза (БВ), но не связана с возрастом, днём менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.

Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого (46%), белого (36%) или жёлто-зелёного цвета (10%), имеющие гомогенный водянистый (12-34%) или сметанообразный характер, дурной запах и рН более 4,5. Часто при кольпоскопии можно видеть точечные кровоизлияния в слизистую шейки матки, т.н. «клубника» или «укусы блох».

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Чаще всего клинический диагноз может быть подтверждён при микроскопии влажного мазка, приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора. Поскольку трихомонада может вызывать значительную полиморфоядерную инфильтрацию, которая маскирует её присутствие, необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов. В свежих мазках трихомонада обычно хорошо заметна, благодаря очень активным движениям своих жгутиков. Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92%. У опытного специалиста чувствительность метода составляет 80% в сравнении с культурой, но если выполнять процедуру наспех, то чувствительность не превышает 50%.

Культивирование трихомонад не является сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Капля выделений (можно использовать осадок мочи, что предпочтительно у мужчин) помещается в питательный бульон, который инкубируется. Ежедневно в течение 5 дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомнад. Несмотря на доступность, в клинической практике метод культуры используется редко. Диагностика трихомониаза возможна при микроскопии мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.

В последние годы появились новые методы диагностики заболевания: моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация. Однако, недолгое использование в клинике не даёт возможности окончательно высказаться об их надёжности.

Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион) или производных 5-нитроимидазола: тинидазол(фазижин), орнидазол(тиберал). В данных обширных исследований опубликованных в 1993 году указывается, что приём метронидазола при беременности не приводит к росту врождённых уродств у потомства. Выяснено, что лечение однократной дозой в 2,0 столь же эффективно, как и стандартный 7-дневный курс (250 мг трижды в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%. Рекомендуется и лечение полового партнёра женщины, больной трихомониазом. Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.

При лечении метронидазолом иногда отмечаются: головная боль, металлический или горький привкус, тошнота и рвота. Перед проведением повторного курса рекомендуется подсчёт лейкоцитов крови. На период лечения и один день после него употребление алкоголя следует исключить. Ввиду низкой эффективности местных форм лечения гель с метронидазолом, использующийся для лечения БВ, применять не следует. При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на наличие трихомонад    не    проводится.    Все    лекарства,    повышающие    активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), ускоряют выведение метронидазола.

Вирусы гепатита

Вирус гепатита А является РНК-содержащим пикорнавирусом, относящимся к энтеровирусам. Главный путь передачи-орально-фекальный, но возможна его передача через половой контакт. Поэтому, при остром гепатите у полового партнёра, вызванного ВГА, рекомендуется профилактическое внутримышечное введение в пределах 2 недель от контакта иммуноглобулина (гаммаглобулина) в дозе 0,02 мл/кг массы (1,5-2 мл). Возможность перинатальной передачи вируса не доказана. Изоляция больных не требуется, хотя нужно помнить, что их фекалии являются источником заражения.

Вирус гепатита Б содержит ДНК. Специфичными для ВГБ являются три антигена: HBsAg, HBcAg и HBeAg. Присутствие последнего указывает на высокую инфекционность и высокий риск передачи ВГБ, так у беременных с наличием этого антигена значительно чаще (до 90%) происходит инфицирование плода. Инфицирование ВГБ происходит почти исключительно при контакте с жидкими тканями больного: кровь, сперма, шеечно-влагалищный секрет, когда вирус проникает через дефекты в эпителиальных покровах. В развитых странах наиболее важным путём передачи вируса являются половые контакты, в развивающихся странах третьего мира-вертикальная передача в перинатальный период. Наиболее важным инструментом диагностики ГБ является определение HBsAg в сыворотке крови. Антиген, характерный для ГБ, присутствует у населения развитых стран с частотой 1:1000, но в развивающихся странах может встречаться с частотой 2-25%. Наиболее часто встречающаяся форма инфекции- бессимптомное присутствие HBsAg в плазме крови при нормальных показателях функций печени. До 70% женщин детородного возраста чувствительны к инфекции ВГБ, а частота острого и хронического гепатита среди беременных составляет, соответственно, 1-2/100 и 5-15 / 1000.

Передача ВГБ плоду может осуществляться: 1) трансплацентарно, 2) в родах (основной путь передачи), 3) после родов, 4) через грудное молоко или молозиво. Примерно 80-90% новорожденных от матерей, заболевших ГБ в III триместре, имеют специфический антиген в сыворотке крови, при заболевании матери ГБ в ранних сроках беременности передача вируса новорожденному происходит в 10% случаев. Длительное присутствие HBsAg в сыворотке крови связано с наличием хронического гепатита и цирроза печени. В развитых странах при хроническом носительстве HBsAg инфицируются до 10% новорожденных, в развивающихся странах Азии - до 30-40%. В то же время почти все дети, рождённые матерями, имеющими HBeAg, инфицируются в течении первого года жизни, и 85% из них становятся хроническими носителями HBsAg.

У беременных с острым гепатитом число абортов в 1 триместре и преждевременных родов увеличивается, но не превышает уровень невынашивания при других лихорадочных состояниях. Наличие хронического носительства HBsAg не влияет на перинатальные исходы

Хотя трансплацентарный переход вируса доказан, его присутствие у плода не вызывает аномалий развития.

Диагностика. Клинические проявления острого ГБ такие же, как и при ГА. Инкубационный период составляет 60-180 дней. Диагноз острого гепатита подтверждается серологически: присутствием в плазме крови HBsAg и соответствующего Ig M. Антиген появляется в крови в инкубационный период, присутствует в период клинических проявлений заболевания и исчезает после выздоровления. Примерно 5-10% больных остаются хроническими носителями вируса. У инфицированных новорожденных клинические проявления заболевания редки, чаще оно протекает в виде бессимптомного хронического гепатита с наличием HBsAg в крови, повышением содержания энзимов печени, гистологическими признаками гепатита. При бессимптомном течении заболевания примерно у 10% детей на 3-4 месяце жизни может появиться желтуха.

Лечение. Специфического лечения не существует. Рекомендуются: постельный режим, обогащенная белком диета, избегать медикаментов с гепатотоксичным действием

При отсутствии специфического лечения возможна профилактика заболевания, которая состоит в пассивной иммунизации специфическим иммуноглобулином или активной иммунизации вакциной. Женщины при установленном контакте с ВГБ должны быть тестированы на наличие специфических антител. При их отсутствии как можно скорее вводится иммуноглобулин в одной инъекции в дозе 0,06 мл/кг. После введения иммуноглобулина следует провести вакцинацию. Подобная тактика предупреждает инфицирование новорожденного в 85-95% случаев.

Все беременные должны пройти обследование на носительство HBsAg. При положительном результате всем новорожденным этих женщин должен быть введён иммуноглобулин в дозе 0,5 мл в/м с последующей вакцинацией в пределах 12 часов жизни. Дополнительное введение вакцины производится в возрасте 1 и 6 месяцев. Если обследование матери на наличие HBsAg не проводилось, она рассматривается как инфицированная, а новорожденному вводится иммуноглобулин и проводится вакцинация. Необходимость введения вакцины в дальнейшем зависит от данных обследования матери. При установленном контакте с ВГБ иммунизация и вакцинация медицинского персонала также является обязательной.

Все жидкие ткани тела носителей HBsAg следует рассматривать как источник заражения. Для персонала рекомендуется ношение масок, перчаток, очков. Изоляция новорожденных от матерей, носителей HBsAg не требуется, разрешается кормление грудью, но при трещинах сосков грудное вскармливание целесообразно прекратить.

Вирус гепатита С передаётся парентерально во время трансфузий. Инкубационный период составляет 30-60 дней. Частота вертикальной передачи составляет менее 10%. В основном: 75%, протекает бессимптомно, но у половины больных заболевание становится хроническим. Из них, примерно у 20-25%    оно заканчивается развитием цирроза или рака печени. Частота у беременных такая же как и в общей популяции: 1,5-2%. Беременность не влияет на течение гепатита, а он - на состояние матери и плода. При хронических формах возможно повышение частоты ЗРП и недонашивания. Диагностика может проводится методом ELISA, что не позволяет различать Ig M и Ig G, характерные для острого или длительно текущего гепатита. Возможно применение метода ПЦР, устанавливающего наличие виремии. Специфического лечения и вакцинации не существует. Применение интерферона приостанавливает развитие инфекции в 40-50% случаев, но частота рецидива через 6-12 месяцев составляет 44-80%. Обследование беременных, за исключением случаев повышенного риска, не проводится.

Вирус папилломы человека, ДНК-содержащий вирус, насчитывающий более 60 типов, относящийся к семейству паповирусов, характеризуется способностью инфицировать и изменять клетки эпителия. Типы вируса 6, 11,16,18, 31, 33, 35, 39 вызывают образование кондилом (бородавок) на половых органах. Наиболее часто остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum) вызываются типами 6 и 11. Типы 16 и 18 связаны с новообразованиями половых органов: тип 16 ВПЧ выделен при дисплазии шейки матки III степени в 47%, и при раке шейки- в 47% случаев. Тип 18 ВПЧ выделен, соответственно, в 5% и 27% случаев. ДНК вируса обнаружена у 10-11% женщин в шейке матки при нормальных результатах цитологического исследования (окраска по Папаниколау), и в 91-92% случаев при патологических данных цитологического исследования.

Эпидемиология. Передаётся половым путём, вероятность заражения партнёра составляетя 65-70%, мужчины и женщины инфицируются в равной степени, инкубационный период составляет 2-3 месяца. Инфекция у беременных может явиться причиной респираторного папилломатоза у новорожденных, вызываемого типами вируса 6 и 11. Возможные пути передачи: трансплацентарный, контакт с тканями родового канала, инфицирование после родов. Очень небольшая часть детей, рождённых инфицированными матерями заболевают респираторным папилломатозом. Риск передачи ВПЧ от инфицированной матери новорожденному составляет примерно 1:1000. Время начала клинических проявлений заболевания весьма вариабельно: только в 25% случаев оно развивается в пределах года после рождения, и в 50% случаев-в возрасте до 3 лет, что предполагает инфицирование ВПЧ после родов.

У взрослых факторами риска инфицирования ВПЧ являются: число половых партнёров, курение, длительное применение оральных контрацептивов. Не существует ни одного клинического или лабораторного метода исследования, точно указывающего на инфицирование ВПЧ. Отсутствуют доступные серологические тесты, методика культивирования вируса не разработана. Поэтому считается, что большинство случаев инфицирования ВПЧ не сопровождается клиническими проявлениями. Хотя, по некоторым данным, инфицирование ВПЧ встречается в 2 раза чаще, чем ВПГ, и кондиломы, как следствие ВПЧ-инфекции, являются третьим по частоте ИППП после гонореи и негонококкового уретрита, в настоящее время признаётся, что большинство случаев инфицирования ВПЧ протекают субклинически и могут распознаваться только при кольпоскопии, цитологическом исследовании, методом биопсии или с применением техники ДНК-гибридизации. При том, что число инфицированных ВПЧ точно неизвестно, кондиломы встречаются примерно у 1% инфицированных, ещё 2% случаев с субклинической инфекцией могут быть выявлены при кольпоскопии.

Современные данные указывают на частоту кондилом в зависимости от особенностей изучаемой группы населения от 0,5% до 3%. Наличие дисплазии шейки матки увеличивает выявление кондилом на вульве или шейке матки до 3-7%. Считается, что ещё 6-12% всех женщин имеют латентную инфекцию ВПЧ, из них только у 10% появляются кондиломы, развивается дисплазия или рак шейки матки. Иммуносупрессивные состояния повышают частоту клинических форм инфекции, ускоряют развитие дисплазии шейки матки. К ним относятся: пациенты после пересадки органов, беременные, инфицированные ВИЧ.

Клиническими проявлениями заболевания являются остроконечные кондиломы аноректальной и урогенитальной зоны: уретра, промежность, анус, прямая кишка, вульва, влагалище, шейка матки ("плоские" кондиломы). Кондиломы, как правило, себя не проявляют, но, будучи ломкими, могут кровоточить. У женщин К. чаще располагаются на наружных половых органах и промежности. Но до 50% женщин с поражением вульвы имеют кондиломы на шейке матки, которые видны при кольпоскопии и белеют при обработке 5% уксусной кислотой.

Диагноз ставится на основании: а) клинических проявлений, б) гистологического исследования, в) данных кольпоскопии (картина неспецифична), г) определения ДНК вируса методом гибридизации (инструмент научного исследования).

Лечение. Полное уничтожение вируса невозможно, поэтому лечение имеет в основном косметическую цель. Оно достаточно утомительно для пациента, болезненно, дорого и часто неэффективно. У 20-30% больных кондиломы исчезают в пределах 3 месяцев после появления без лечения. Удаление кондилом возможно в 22-94% случаев в зависимости от метода лечения, но в пределах 3 месяцев после лечения частота рецидива обычно превышает 25%.

Лечение с применением жидкого азота эффективно в 63-88%, частота рецидива составляет 21-39%. Подофилокс (кондилокс)- наиболее биологически активная составляющая подофиллина, применяется местно в виде 0,5% раствора, малотоксичен, его не надо смывать после аппликации. Эффективность лечения составляет 45-88%, частота рецидива через 3 месяца - 33-60%. Применение при беременности не изучено. Не рекомендуется к применению при кондиломах уретры, прямой кишки и влагалища.

Подофиллин в виде 10-25% раствора применяется местно, обязательно медработником, до 6 аппликаций ежедневно, смывается через 1-4 часа после аппликации. Эффективность лечения составляет 22-32-79%, частота рецидива -
11-27-65%. Ввиду возможной токсичности и тератогенности при беременности противопоказан. Трихлоруксусная кислота для местных аппликаций в виде порошка может использоваться при беременности ежедневно до 6 процедур.
Эффективность лечения равна таковой у подофиллина: 35-94%, как и частота рецидива 11-22-36%. Лучшими методами удаления кондилом при беременности являются хирургический, криодеструкция, электрокаутеризация, а также
лазеротерапия, хотя метод дорог, а его эффективность составляет 23-40%.

Местное и системное применение интерферона крайне дорого, а результаты лечения не лучше, чем при других методиках.

Пациентов с субклиническими формами по данным цитологии, кольпоскопии, биопсии, без формирования кондилом, лучше оставить без лечения. При наличии дисплазии шейки матки лечение зависит от её стадии. Обследование     половых     партнёров    женщин     с     кондиломами     или субклиническими   формами   инфекции   не   рекомендуется,   так   как   они считаются уже инфицированными. Применение презерватива уменьшает вероятность инфицирования ВПЧ. Практически значимого теста для скрининга инфекции не существует. Наличие кондилом на половых органах или субклинические формы инфекции не являются показанием для операции кесарева сечения, ввиду низкой заболеваемости новорожденного, а также возможности внутриутробного и постнатального его инфицирования. Оперативное родоразрешение может быть необходимым при больших размерах кондилом, обтурирующих родовые пути и угрожающих кровотечением. 

Паховая гранулёма (донованоз) распространена в тропических странах и вызывается         Callymmatobacterium         granulomatis:         грамотрицательной, неподвижной, неспрообразующей палочкой, относящейся к группе
Enterobacteriaceae. Передаётся как половым, так и неполовым путём: через кишечник. Клинические проявления представлены безболезненными папулами в аногенитальной области, которые затем изъязвляются, без паховой
аденопатии. Возможно поражение полости рта. Диагноз ставится на основании клинических проявлений или обнаружения телец Донована в макрофагах из мазков  или  биопсийного  материала  очага поражения  (окраска  по  Гимзе).

 Канкроид ("мягкий" шанкр) - вызывается организмом, передающимся половым путём, и вызывает изъязвления на половых органах, часто сочетающуюся с паховой аденопатией (бубон). Возбудитель - Haemophilus ducreyi - бактерия в виде маленькой неподвижной грамотрицательной палочки, образующей, при окраске по Граму, характерные цепочки в виде "стаи рыбок", факультативный анаэроб, условия роста которого напоминают таковые для ГН: высокая влажность, повышенное содержание СО₂, температура 33-35 C.

Заболеваемость канкроидом в мире выше, чем С, он встречается в основном в странах третьего мира, и в отдельных районах встречается чаще, гонорея. Болеют чаще молодые необрезанные мужчины с низким СЭС. Примерно 10% больных К. могут быть заражены С. или ВПГ. К тому же это заболевание является кофактором гетеросексуальной передачи ВИЧ.

СИФИЛИС. Возбудителем является спирохета Treponema pallidum. В последнее десятилетие С. вновь принял форму эпидемии со значительным ростом заболеваемости беременных и случаев врождённого С. Выделяют первичный С. с формированием очага первичного поражения (шанкр), представляющего собой место проникновения возбудителя. Первичный очаг разрешается без лечения через 3-6 недель и заболевание переходит во вторичную стадию. Вторичный С.-системное заболевание (кожные проявления, ЛАП, бактериемия) длящееся 2-6 недель. Первые две стадии заболевания являются периодом размножения спирохет, когда наиболее вероятна передача болезни другому лицу.

Далее заболевание переходит в латентную фазу, не имеющую клинических проявлений. Латентная фаза считается ранней при длительности заболевания до 1 года. Третичный С. развивается у трети больных при отсутствии лечения и
характеризуется прогрессирующим повреждением ЦНС, костно-мышечной системы, паренхиматозных органов (образование гумм характерно для позднего доброкачественного    третичного    С).    Treponema        pallidum             является исключительно анаэробным организмом, in vitro не растёт, но размножается в организме животных, особенно кроликов (возможность "прямых" мазков или серологической диагностики).

ГОНОРЕЯ. Вызывается грам-отрицательным диплококком Нейссера. В природе существует только один хозяин гонококка-человек. Микроорганизм может существовать на слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим, кубическим и плоским неороговевающим эпителием. Чаще всего поражаются оболочки мочеполового тракта. Организм очень чувствителен к условиям внешней   среды.   Оптимальными   для   развития   микроорганизма   являются следующие    условия:    рН=7,4,    температура    35,5°С,    содержание    С02    в окружающей среде 2-10%.

Эпидемиология. Гонорея широко распространённое заболевание: ежегодно в мире регистрируется более 25 млн. новых случаев, при этом известно, что более половины всех случаев заболевания остаются нераспознанными. Женская Г. часто протекает бессимптомно, поражая эндоцервикс. У женщин наиболее высокая заболеваемость отмечается в возрасте 15-24-29 лет, в котором регистрируется 75-80% всех случаев заболеваемости. Заболеваемость у мужчин и женщин среди взрослого населения соотносится 1,5:1, но у подростков соотношение обратное с преобладанием заболеваемости среди женщин. У сексуально активных женщин в 15-19 лет она в 2 раза выше, чем в возрасте 20-24 года. Гонорея регистрируется у 1-2% женщин, осмотренных амбулаторно, у 5% женщин, находящихся на стационарном лечении, и у 0,5-7% беременных.

Передача ГН происходит почти исключительно через половые контакты. Чаще всего поражается эндоцервикс и уретра (70-90% при инфицировании эндоцервикса). Риск заражения у женщин выше, чем у мужчин. При одном половом контакте с больным партнёром риск заражения у мужчины составляет 20-25%, у женщины - 50-90%. При этом инкубационный период сокращается до 3-5 дней. В 1976 году впервые были обнаружены устойчивые к пенициллину штаммы ГН, обладающие специфическими В-лактамазами. В последующие годы отмечен рост числа таких штаммов: в 1988 г.-4%, в 1991 г.-13% всех исследований. С 1983 г. регистрируются штаммы с изменённым генетическим кодом, устойчивые не только к пенициллину, но и к цефалоспоринам, аминогликозидам, тетрациклинам.

ГЕРПЕС. Возбудитель-herpes simplex virus, относится к семейству вирусов герпеса, куда также входят вирусы цитомегалии, ветряной оспы и другие. Заболевание передаётся половым путём и вызывается двумя типами вируса: 1 и 2. Вирус содержит ДНК, окружённую оболочкой из гликопротеинов. Область гениталий в основном поражается ВПГ-2, но в 15% случаев встречается ВПГ-1 (до 20-40% при орогенитальном контакте). Антитела к обоим типам вируса имеют перекрёстную реактивность и большинством лабораторий не разделяются.

Различают первичное заражение и возвратную форму заболевания (рецидив). Вирус проникает в нервное окончание, далее, через аксон нервной клетки, - в ганглии (чувствительные и вегетативные) заднего корешка спинного мозга, где существует пожизненно. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1 могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает короче, чем при первичном инфицировании ВПГ-2, поэтому выделяют впервые возникший непервичный генитальный герпес.

Герпетическая инфекция чаще проявляется в виде рецидивов, а их частота в 3-4 раза выше при инфицировании ВПГ-2. При этом 25% всех рецидивов инфекции протекают в виде клинически бессимптомного выделения вируса.
Примерно 5% населения имеет анамнез генитальной герпетической инфекции, ещё 15-30% имеют специфические антитела к ВПГ-2 без анамнеза.     

   У беременных антитела к ВПГ-2 встречаются в 16-29%. ВПГ-2 можно выделить из шейки матки в 80-86% при первичной инфекции, в 65% при впервые возникшем непервичном герпесе, и только в 12% при возвратной форме заболевания. Следует отметить, что роль ВПГ в этиологии рака шейки матки отвергнута, а причинным фактором считается вирус папилломы человека.